Gebruik bij patiënten van 65 jaar en ouder

Gezien het verhoogde risico op ernstige infecties, myocardinfarct, maligniteiten en mortaliteit, ongeacht de oorzaak, bij gebruik van tofacitinib bij patiënten van 65 jaar en ouder, dient tofacitinib bij deze patiënten alleen te worden gebruikt als er geen geschikte behandelalternatieven zijn (zie nadere bijzonderheden in rubriek 4.4 en rubriek 5.1).

Combinatie met andere behandelingen

Tofacitinib is niet onderzocht en het gebruik ervan dient te worden vermeden in combinatie met biologische middelen zoals TNF-antagonisten, interleukine (IL)-1R-antagonisten, IL-6R-antagonisten, anti-CD20 monoklonale antilichamen, IL‑17-antagonisten, IL‑12-/IL‑23-antagonisten, anti-integrines, selectieve co-stimulatoire modulatoren en krachtige immunosuppressiva zoals azathioprine, 6‑mercaptopurine, ciclosporine en tacrolimus, vanwege de kans op verhoogde immuunsuppressie en een verhoogd risico op infectie.

In klinische onderzoeken naar RA was de incidentie van bijwerkingen hoger voor de combinatie van tofacitinib met MTX dan bij tofacitinib als monotherapie.

Het gebruik van tofacitinib in combinatie met fosfodiësterase‑4-remmers is niet onderzocht in klinische onderzoeken naar tofacitinib.

Veneuze trombo-embolie (VTE)

Ernstige gevallen van VTE, waaronder longembolie (PE), waarvan sommige met dodelijke afloop, cerebrale veneuze sinus trombose (CVST) en diepe veneuze trombose (DVT) zijn waargenomen bij patiënten die tofacitinib gebruikten (zie tabel 7 in rubriek 4.8). In een gerandomiseerd postmarketingveiligheidsonderzoek bij patiënten met reumatoïde artritis van 50 jaar of ouder met ten minste één bijkomende cardiovasculaire risicofactor werd met tofacitinib een dosisafhankelijk verhoogd risico op VTE waargenomen, in vergelijking met TNF remmers (zie rubriek 4.8 en 5.1).

In een verkennende post-hoc-analyse binnen dit onderzoek werden bij patiënten met bekende risicofactoren voor VTE vaker voorvallen van VTE’s waargenomen onder de met tofacitinib behandelde patiënten die na 12 maanden behandeling een D-dimeerspiegel ≥ 2× ULN hadden, dan onder degenen met een D-dimeerspiegel < 2× ULN; dit werd niet waargenomen bij patiënten die met een TNF-remmer werden behandeld. De interpretatie is beperkt door het lage aantal VTE-voorvallen en de beperkte beschikbaarheid van D-dimeertesten (alleen beoordeeld bij aanvang van de behandeling, na 12 maanden en aan het einde van het onderzoek). Bij patiënten die geen VTE hadden tijdens het onderzoek, waren de gemiddelde D-dimeerspiegels in alle behandelarmen na 12 maanden significant lager dan bij aanvang van de behandeling. D-dimeerspiegels ≥ 2× ULN na 12 maanden werden echter waargenomen bij ongeveer 30% van de patiënten zonder erop volgende VTE-voorvallen, wat wijst op een beperkte specificiteit van D-dimeertesten in dit onderzoek.

Bij patiënten met risicofactoren voor ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen  of risicofactoren voor maligniteiten (zie ook rubriek 4.4 “Ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (inclusief myocardinfarct)” en “Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen”) dient tofacitinib alleen te worden gebruikt als er geen geschikte behandelalternatieven zijn.

Bij patiënten met andere risicofactoren voor VTE dan MACE of met risicofactoren voor maligniteiten dient tofacitinib met voorzichtigheid te worden gebruikt. Andere risicofactoren voor VTE dan MACE of risicofactoren voor maligniteiten zijn onder andere: eerdere VTE, patiënten die een zware operatie moeten ondergaan, beperkingen in mobiliteit, gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva of hormonale substitutietherapie, erfelijke stollingsziekte. Patiënten dienen tijdens de behandeling met tofacitinib periodiek opnieuw te worden geëvalueerd om te beoordelen of er veranderingen zijn in het risico op VTE.

Overweeg om bij patiënten met RA en bekende risicofactoren voor VTE de D-dimeerspiegels te testen na een behandeling van ongeveer 12 maanden. Indien het D-dimeertestresultaat ≥ 2× ULN is, stel dan eerst vast of de klinische voordelen opwegen tegen de risico’s voordat er een beslissing wordt genomen over voortzetting van de behandeling met tofacitinib.

Patiënten met verschijnselen en symptomen van VTE moeten direct geëvalueerd worden en tofacitinib moet worden stopgezet bij patiënten met een vermoedelijke VTE, ongeacht de dosis of indicatie.

Retinale veneuze trombose

Retinale veneuze trombose (RVT) is gemeld bij patiënten die werden behandeld met tofacitinib (zie rubriek 4.8). Patiënten dienen het advies te krijgen om direct medische hulp in te roepen als ze symptomen krijgen die wijzen op RVT.

Ernstige infecties

Ernstige en soms dodelijke infecties door bacteriële, mycobacteriële, invasieve schimmel-, virale of andere opportunistische pathogenen zijn gemeld bij patiënten die tofacitinib kregen (zie rubriek 4.8). Het risico op opportunistische infecties is hoger in Aziatische geografische gebieden (zie rubriek 4.8). Patiënten met reumatoïde artritis die corticosteroïden gebruiken, kunnen vatbaar zijn voor infectie.

Tofacitinib dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties, waaronder lokale infecties.

Alvorens tofacitinib te starten, dienen de risico's en voordelen van de behandeling te worden overwogen bij patiënten:

• met recidiverende infecties,
• met een voorgeschiedenis van een ernstige of een opportunistische infectie,
• die verbleven of gereisd hebben in gebieden met endemische mycosen,
• met onderliggende aandoeningen waardoor ze vatbaarder kunnen zijn voor infectie.

Patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op de ontwikkeling van verschijnselen en symptomen van infectie tijdens en na behandeling met tofacitinib. De behandeling dient te worden onderbroken als zich bij een patiënt een ernstige infectie, een opportunistische infectie of sepsis ontwikkelt. Een patiënt bij wie zich een nieuwe infectie ontwikkelt tijdens behandeling met tofacitinib dient onmiddellijk een volledig diagnostisch onderzoek te ondergaan dat geschikt is voor een patiënt met een verzwakt immuunsysteem, er dient een geschikte antimicrobiële behandeling te worden ingesteld en de patiënt dient nauwlettend te worden gecontroleerd.

Aangezien de incidentie van infecties bij ouderen en bij diabetische populaties over het algemeen hoger is, is voorzichtigheid geboden bij behandeling van ouderen en patiënten met diabetes (zie rubriek 4.8). Bij patiënten van 65 jaar en ouder dient tofacitinib alleen te worden gebruikt als er geen geschikte behandelalternatieven zijn (zie rubriek 5.1).

Het risico op infectie kan hoger zijn bij een hogere graad van lymfopenie en er dient rekening te worden gehouden met het aantal lymfocyten bij de beoordeling van het risico op infectie bij de individuele patiënt. De criteria voor het stopzetten van de behandeling en regelmatige controle op lymfopenie worden besproken in rubriek 4.2.

Tuberculose

Alvorens tofacitinib te starten dienen de risico's en voordelen van de behandeling te worden overwogen bij patiënten:

• die zijn blootgesteld aan tbc,
• die verbleven of gereisd hebben in gebieden met endemisch tbc.

Patiënten dienen te worden beoordeeld en getest op een latente of actieve infectie vóór en, volgens de geldende richtlijnen, tijdens de behandeling met tofacitinib.

Patiënten met latente tbc, die positief testen, dienen te worden behandeld met standaard antimycobacteriële behandeling alvorens tofacitinib toe te dienen.

Een behandeling tegen tuberculose dient vóór toediening van tofacitinib ook te worden overwogen bij patiënten die negatief testen voor tbc, maar die een voorgeschiedenis hebben van latente of actieve tbc en bij wie een adequaat behandelverloop niet kan worden bevestigd, of bij patiënten die negatief testen, maar bij wie risicofactoren voor een tbc-infectie aanwezig zijn. Het raadplegen van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met ervaring in de behandeling van tbc wordt aanbevolen bij het nemen van de beslissing of het starten van een behandeling tegen tuberculose aangewezen is voor een individuele patiënt. Patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op de ontwikkeling van verschijnselen en symptomen van tbc, ook patiënten met een negatieve test voor latente tbc-infectie voorafgaand aan de behandeling.

Virale reactivering

Bij patiënten die tofacitinib kregen, zijn virale reactivering en gevallen van reactivering van het herpesvirus (bijv. herpes zoster) waargenomen (zie rubriek 4.8).

Bij patiënten die worden behandeld met tofacitinib blijkt de incidentie van herpes zoster verhoogd te zijn bij:

• Japanse of Koreaanse patiënten;
• patiënten met een ALC van minder dan 1.000 cellen/mm³ (zie rubriek 4.2);
• patiënten met een lang bestaande RA die eerder al behandeld zijn met twee of meer biologische disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD's);
• patiënten die worden behandeld met tweemaal daags 10 mg.

De invloed van tofacitinib op chronische virale hepatitis reactivering is niet bekend. Patiënten die positief testten voor hepatitis B of C werden uitgesloten van klinische onderzoeken. Alvorens een behandeling met tofacitinib te starten, dient een screening op virale hepatitis te worden uitgevoerd in overeenstemming met klinische richtlijnen.

Ten minste één bevestigd geval van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is gemeld bij RA-patiënten die tofacitinib kregen na het in de handel brengen. PML kan fataal zijn en dient in overweging te worden genomen bij de differentiaal diagnose bij immunosuppressieve patiënten met nieuwe of verslechterende neurologische symptomen.

Ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (inclusief myocardinfarct)

Er zijn ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (MACE) waargenomen bij patiënten die tofacitinib namen.

In een gerandomiseerd postmarketingveiligheidsonderzoek bij patiënten met RA van 50 jaar of ouder met ten minste één bijkomende cardiovasculaire risicofactor, werd een verhoogde incidentie van myocardinfarcten waargenomen bij gebruik van tofacitinib in vergelijking met TNF-remmers (zie rubriek 4.8 en 5.1). Bij patiënten van 65 jaar en ouder, patiënten die roken of in het verleden langdurig hebben gerookt en patiënten met een voorgeschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren mag tofacitinib alleen worden gebruikt als er geen geschikte behandelalternatieven zijn (zie rubriek 5.1).

Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen

Tofacitinib kan de afweer van de gastheer tegen maligniteiten beïnvloeden.

In een gerandomiseerd postmarketingveiligheidsonderzoek bij patiënten met RA van 50 jaar of ouder met ten minste één bijkomende cardiovasculaire risicofactor, werd een verhoogde incidentie van maligniteiten, met name niet-melanoom huidkanker (NMSC, non-melanoma skin cancer), longkanker en lymfoom, waargenomen bij gebruik van tofacitinib in vergelijking met TNF-remmers (zie rubriek 4.8 en 5.1).

NMSC, longkanker en lymfoom bij met tofacitinib behandelde patiënten zijn ook waargenomen in andere klinische onderzoeken en na het in de handel brengen.

In klinische onderzoeken en na het in de handel brengen werden andere maligniteiten bij met tofacitinib behandelde patiënten waargenomen, waaronder, maar niet beperkt tot, borstkanker, melanoom, prostaatkanker en pancreaskanker.

Bij patiënten van 65 jaar en ouder, patiënten die roken of in het verleden langdurig hebben gerookt en patiënten met andere risicofactoren voor maligniteiten (bijv. huidige maligniteit of een voorgeschiedenis van maligniteit anders dan met succes behandelde niet-melanoom huidkanker) mag tofacitinib alleen worden gebruikt als er geen geschikte behandelalternatieven zijn (zie rubriek 5.1). Periodiek huidonderzoek wordt aanbevolen voor alle patiënten, vooral voor degenen met een verhoogd risico op huidkanker (zie tabel 7 in rubriek 4.8).

Interstitiële longziekte

Voorzichtigheid wordt ook aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van chronische longziekte, aangezien ze vatbaarder voor infecties kunnen zijn. Voorvallen van interstitiële longziekte (waarvan sommige met dodelijke afloop) zijn gemeld bij met tofacitinib behandelde patiënten in klinische onderzoeken naar RA en na het in de handel brengen, hoewel de rol van Janus-kinase (JAK)-remming bij deze gevallen niet bekend is. Van Aziatische RA-patiënten is bekend dat ze een hoger risico op interstitiële longziekte hebben, daarom is voorzichtigheid geboden bij de behandeling van deze patiënten.

Gastro-intestinale perforaties

In klinische onderzoeken zijn voorvallen van gastro-intestinale perforatie gemeld, hoewel de rol van JAK-remming bij deze voorvallen niet bekend is. Tofacitinib dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale perforatie (bijv. patiënten met een voorgeschiedenis van diverticulitis, patiënten met gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en/of niet-steroïdale ontstekingsremmers). Patiënten met nieuw ontstane abdominale verschijnselen en symptomen dienen onmiddellijk te worden geëvalueerd voor vroege vaststelling van gastro-intestinale perforatie.

Fracturen

Bij patiënten die werden behandeld met tofacitinib zijn fracturen waargenomen.

Tofacitinib dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met bekende risicofactoren voor fracturen zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en gebruik van corticosteroïden, ongeacht de indicatie of de dosering.

Leverenzymen

Behandeling met tofacitinib ging bij sommige patiënten gepaard met een verhoogde incidentie van verhoogde leverenzymen (zie rubriek 4.8 leverenzymtesten). Voorzichtigheid is geboden wanneer starten van een behandeling met tofacitinib wordt overwogen bij patiënten met verhoogd alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT), vooral bij het starten in combinatie met potentieel hepatotoxische geneesmiddelen zoals MTX. Na het starten worden regelmatige controle van levertesten en onmiddellijk onderzoek naar de oorzaken van waargenomen toenames in leverenzymen aanbevolen om mogelijke gevallen van door geneesmiddelen veroorzaakt leverletsel vast te stellen. Indien door geneesmiddelen veroorzaakt leverletsel wordt vermoed, dient de toediening van tofacitinib te worden onderbroken totdat deze diagnose is uitgesloten.

Overgevoeligheid

Tijdens postmarketingervaring zijn er meldingen geweest van overgevoeligheid in verband met toediening van tofacitinib. De allergische reacties omvatten angio-oedeem en urticaria; er zijn ernstige reacties opgetreden. Als een ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt, dient tofacitinib onmiddellijk te worden stopgezet.

Laboratoriumparameters

Lymfocyten
Behandeling met tofacitinib is gepaard gegaan met een verhoogde incidentie van lymfopenie vergeleken met placebo. Lymfocytenaantallen van minder dan 750 cellen/mm³ gingen gepaard met een verhoogde incidentie van ernstige infecties. Starten of voortzetten van behandeling met tofacitinib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een lymfocytenaantal dat is vastgesteld op minder dan 750 cellen/mm³. Lymfocyten dienen te worden gecontroleerd bij aanvang van de behandeling en vervolgens iedere 3 maanden. Voor aanbevolen dosisaanpassingen gebaseerd op lymfocytenaantallen zie rubriek 4.2.

Neutrofielen
Behandeling met tofacitinib is gepaard gegaan met een verhoogde incidentie van neutropenie (minder dan 2.000 cellen/mm³) vergeleken met placebo. Starten van een behandeling met tofacitinib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een ANC van minder dan 1.000 cellen/mm³. ANC dient te worden gecontroleerd bij aanvang van de behandeling, na 4 tot 8 weken behandeling en vervolgens iedere 3 maanden. Voor aanbevolen dosisaanpassingen gebaseerd op de ANC zie rubriek 4.2.

Hemoglobine
Behandeling met tofacitinib is gepaard gegaan met dalingen van de hemoglobinewaarden. Starten van een behandeling met tofacitinib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een hemoglobinewaarde lager dan 5,6 mmol/l (9 g/dl). Hemoglobine dient te worden gecontroleerd bij aanvang van de behandeling, na 4 tot 8 weken behandeling en vervolgens iedere 3 maanden. Voor aanbevolen dosisaanpassingen gebaseerd op de hemoglobinewaarde zie rubriek 4.2.

Controle van lipiden
Behandeling met tofacitinib is gepaard gegaan met verhogingen in lipidenparameters zoals totaal cholesterol, ‘low-density’ lipoproteïne (LDL)-cholesterol en ‘high-density’ lipoproteïne (HDL)-cholesterol. De maximale effecten werden over het algemeen binnen 6 weken waargenomen. Beoordeling van de lipidenparameters dient 8 weken na aanvang van de behandeling met tofacitinib te worden uitgevoerd. Patiënten dienen te worden behandeld volgens de klinische richtlijnen voor de behandeling van hyperlipidemie. Verhogingen in totaal en LDL-cholesterol bij gebruik van tofacitinib kunnen met statines worden verlaagd naar de waarden van voor de behandeling.

Hypoglykemie bij patiënten die worden behandeld voor diabetes

Er zijn meldingen geweest van hypoglykemie na aanvang van het gebruik van tofacitinib bij patiënten die medicatie voor diabetes krijgen. Het kan nodig zijn om de dosis van de antidiabetesmedicatie aan te passen als er hypoglykemie optreedt.

Vaccinaties

Vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib wordt aanbevolen dat alle patiënten alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen hebben gehad. Het wordt aanbevolen om levende vaccins niet gelijktijdig met tofacitinib te geven. Bij de beslissing om vóór de behandeling met tofacitinib levende vaccins te gebruiken, dient rekening te worden gehouden met reeds bestaande immuunsuppressie bij de betreffende patiënt.

Profylactische toediening van zostervaccin dient te worden overwogen in overeenstemming met de vaccinatierichtlijnen. In het bijzonder dient rekening te worden gehouden met patiënten met een lang bestaande RA die eerder al behandeld zijn met twee of meer biologische DMARD's. Als een levend zostervaccin wordt toegediend, dient het uitsluitend te worden toegediend aan patiënten met een bekende voorgeschiedenis van waterpokken of aan degenen die seropositief zijn voor het varicellazostervirus (VZV). Als de voorgeschiedenis van waterpokken als onzeker of onbetrouwbaar wordt beschouwd, wordt aanbevolen om te testen op antilichamen tegen het varicellazostervirus (VZV).

Vaccinatie met levende vaccins dient ten minste 2 weken, maar bij voorkeur 4 weken, vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib te gebeuren of in overeenstemming met de huidige vaccinatierichtlijnen met betrekking tot immuunmodulerende geneesmiddelen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over secundaire overdracht van infecties door levende vaccins naar patiënten die tofacitinib krijgen.

Gastro-intestinale obstructie met een niet-vervormbare formulering met verlengde afgifte

Voorzichtigheid dient te worden betracht bij het toedienen van tofacitinib tabletten met verlengde afgifte aan patiënten met bestaande ernstige vernauwing van het maagdarmkanaal (pathologisch of iatrogeen). Er zijn zeldzame meldingen geweest van obstructieve symptomen bij patiënten met bekende stricturen bij het innemen van andere geneesmiddelen met een niet-vervormbare formulering met verlengde afgifte.

Informatie over hulpstoffen

Tofacitinib tabletten met verlengde afgifte bevatten sorbitol. Er dient rekening te worden gehouden met het additieve effect van gelijktijdig toegediende producten die sorbitol (of fructose) bevatten en inname van sorbitol (of fructose) via de voeding.

Het gehalte aan sorbitol in geneesmiddelen voor oraal gebruik kan invloed hebben op de biologische beschikbaarheid van gelijktijdig toegediende andere geneesmiddelen voor oraal gebruik.

Mogelijke invloed van andere geneesmiddelen op de farmacokinetiek (PK) van tofacitinib

Aangezien tofacitinib wordt gemetaboliseerd door CYP3A4 is interactie met geneesmiddelen die CYP3A4 remmen of induceren waarschijnlijk. De blootstelling aan tofacitinib wordt verhoogd bij gelijktijdige toediening met krachtige remmers van CYP3A4 (bijv. ketoconazol) of wanneer gelijktijdige toediening van een of meer geneesmiddelen leidt tot zowel matige remming van CYP3A4 als krachtige remming van CYP2C19 (bijv. fluconazol) (zie rubriek 4.2).

De blootstelling aan tofacitinib wordt verlaagd bij gelijktijdige toediening met krachtige CYP-inductoren (bijv. rifampicine). Remmers van CYP2C19 alleen of P-glycoproteïne hebben waarschijnlijk geen significante invloed op de PK van tofacitinib.

Gelijktijdige toediening met ketoconazol (sterke CYP3A4-remmer), fluconazol (matige CYP3A4- en krachtige CYP2C19-remmer), tacrolimus (lichte CYP3A4-remmer) en ciclosporine (matige CYP3A4-remmer) vergrootte de AUC van tofacitinib, terwijl rifampicine (krachtige CYP-inductor) de AUC van tofacitinib verkleinde. Gelijktijdige toediening van tofacitinib met krachtige CYP-inductoren (bijv. rifampicine) kan leiden tot een verlies of vermindering van de klinische respons (zie figuur 1). Gelijktijdige toediening van krachtige inductoren van CYP3A4 met tofacitinib wordt niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening met ketoconazol en fluconazol verhoogde de C_max van tofacitinib, terwijl tacrolimus, ciclosporine en rifampicine de C_max van tofacitinib verlaagden. Gelijktijdige toediening met eenmaal per week 15–25 mg methotrexaat had geen effect op de PK van tofacitinib bij RA-patiënten (zie figuur 1).

Opmerking: De referentiegroep kreeg alleen tofacitinib toegediend.
PK = farmacokinetiek, BI = betrouwbaarheidsinterval
^a  De dosis tofacitinib dient te worden verlaagd naar eenmaal daags 5 mg (als filmomhulde tablet) bij patiënten die eenmaal daags 11 mg (als tablet met verlengde afgifte) krijgen (zie rubriek 4.2).

Mogelijke invloed van tofacitinib op de PK van andere geneesmiddelen

Gelijktijdige toediening van tofacitinib had bij gezonde vrouwelijke vrijwilligers geen effect op de PK van orale anticonceptiva, levonorgestrel en ethinylestradiol.

Bij RA-patiënten namen bij gelijktijdige toediening van tofacitinib met eenmaal per week 15–25 mg methotrexaat, de AUC en de C_max van methotrexaat af met respectievelijk 10% en 13%. Wijziging van de individuele dosering van methotrexaat vanwege de mate van daling in methotrexaatblootstelling is niet noodzakelijk.

Zwangerschap

Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken over het gebruik van tofacitinib bij zwangere vrouwen. Er is aangetoond dat tofacitinib teratogeen is bij ratten en konijnen, en dat het invloed heeft op het werpen en de peri-/postnatale ontwikkeling (zie rubriek 5.3).

Uit voorzorg is het gebruik van tofacitinib tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).

Vrouwen die zwanger kunnen worden/anticonceptie bij vrouwen

Vrouwen die zwanger kunnen worden dient te worden geadviseerd om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens behandeling met tofacitinib en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis.

Borstvoeding

Gebaseerd op gepubliceerde gegevens wordt tofacitinib in de moedermelk uitgescheiden. De effecten van tofacitinib op de met moedermelk gevoede zuigeling uit gepubliceerde literatuur en gegevens na het in de handel brengen zijn niet bekend en zijn beperkt tot een klein aantal gevallen zonder oorzakelijk gerelateerde bijwerkingen. Een risico voor kinderen die borstvoeding krijgen, kan niet worden uitgesloten. Uit voorzorg is het gebruik van tofacitinib tijdens het geven van borstvoeding gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).

Vruchtbaarheid

Er zijn geen formele onderzoeken naar het mogelijke effect op de vruchtbaarheid bij de mens uitgevoerd. Tofacitinib verminderde de vruchtbaarheid van vrouwelijke ratten, maar niet de vruchtbaarheid van mannelijke ratten (zie rubriek 5.3).

Tofacitinib heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.

In geval van overdosering wordt aanbevolen de patiënt regelmatig te controleren op verschijnselen en symptomen van bijwerkingen. Er bestaat geen specifiek antidotum voor overdosering met tofacitinib. De behandeling dient symptomatisch en ondersteunend te zijn.

Farmacokinetische gegevens over een enkelvoudige dosis tot en met 100 mg bij gezonde vrijwilligers wijzen erop dat meer dan 95% van de toegediende dosis naar verwachting binnen 24 uur wordt uitgescheiden.

Farmacotherapeutische categorieën: immunosuppressiva, Janus-geassocieerde kinase (JAK)-remmers; ATC-code: L04AF01

Werkingsmechanisme

Tofacitinib is een krachtige, selectieve remmer van de JAK-familie. In enzymtesten remt tofacitinib JAK1, JAK2, JAK3 en in mindere mate TyK2. In tegenstelling daarmee beschikt tofacitinib over een hoge mate van selectiviteit tegen andere kinasen in het menselijk genoom. In humane cellen remt tofacitinib preferentieel signaaltransductie door heterodimere cytokinereceptoren die JAK3 en/of JAK1 binden, met een functionele selectieve voorkeur boven cytokinereceptoren die signalen doorgeven via paren van JAK2. Remming van JAK1 en JAK3 door tofacitinib zwakt signaaltransductie van interleukines (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) en interferon type 1 en type II af, hetgeen zal resulteren in modulatie van de immuun- en ontstekingsreactie.

Farmacodynamische effecten

Bij patiënten met RA ging behandeling met tofacitinib van maximaal 6 maanden gepaard met een dosisafhankelijke afname van circulerende CD16/56+-naturalkillercellen (NK-cellen), met geschatte maximale afname ongeveer 8 tot 10 weken na aanvang van de behandeling. Deze verandering verdween over het algemeen binnen 2 tot 6 weken na stopzetting van de behandeling. Behandeling met tofacitinib ging gepaard met dosisafhankelijke toename in het aantal B-cellen. Veranderingen in aantallen circulerende T-lymfocyten en subgroepen van T‑lymfocyten (CD3+, CD4+ en CD8+) waren klein en inconsistent.

Na langdurige behandeling (een mediane duur van behandeling met tofacitinib van ongeveer 5 jaar) vertoonden de aantallen CD4+ en CD8+ mediane afnames van respectievelijk 28% en 27% ten opzichte van de uitgangswaarden. In tegenstelling tot de waargenomen afname na kortdurende toediening vertoonde het aantal CD16/56+-naturalkillercellen een mediane toename van 73% ten opzichte van de uitgangswaarde. Het aantal CD19+-B-cellen vertoonde geen verdere toename na langdurige behandeling met tofacitinib. Al deze veranderingen in lymfocytensubgroepen keerden na tijdelijke stopzetting van de behandeling weer terug naar de uitgangswaarden. Er was geen aanwijzing voor een verband tussen ernstige of opportunistische infecties of herpes zoster en het aantal lymfocyten in de subgroepen (zie rubriek 4.2 voor controle van het absolute aantal lymfocyten).

Veranderingen in totaal serum-IgG-, -IgM- en -IgA-waarden gedurende 6 maanden toediening van tofacitinib bij patiënten met RA waren klein, niet dosisafhankelijk en vergelijkbaar met de veranderingen die werden gezien met placebo, wat wijst op een gebrek aan systemische humorale suppressie.

Na behandeling met tofacitinib bij RA-patiënten werden snelle dalingen van C‑reactieve proteïne (CRP) in serum waargenomen die gedurende de gehele periode van toediening bleven bestaan. Veranderingen in CRP die werden waargenomen tijdens behandeling met tofacitinib worden niet volledig tenietgedaan binnen 2 weken na stopzetting, wat wijst op een langere duur van farmacodynamische activiteit dan de halfwaardetijd.

Onderzoeken naar vaccins

In een gecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met RA die begonnen met tweemaal daags 10 mg tofacitinib of placebo, was het aantal responders op het griepvaccin in beide groepen vergelijkbaar: tofacitinib (57%) en placebo (62%). Voor het pneumokokkenpolysacharidenvaccin was het aantal responders als volgt: 32% bij patiënten die tofacitinib én methotrexaat kregen, 62% voor tofacitinib als monotherapie, 62% voor methotrexaat als monotherapie en 77% voor placebo. De klinische relevantie hiervan is niet bekend. Vergelijkbare resultaten werden echter verkregen in een apart vaccinonderzoek met griepvaccin en pneumokokkenpolysacharidenvaccin bij patiënten die langdurig tweemaal daags 10 mg tofacitinib kregen.

Een gecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten met RA die achtergrond-methotrexaat gebruikten en die 2 tot 3 weken vóór aanvang van een behandeling van 12 weken met tweemaal daags 5 mg tofacitinib of placebo werden geïmmuniseerd met een levend verzwakt herpesvirusvaccin. Aanwijzingen voor humorale en celgemedieerde respons op varicellazostervirus (VZV) werden waargenomen bij zowel met tofacitinib als met placebo behandelde patiënten op week 6. Deze respons was vergelijkbaar met de respons die werd waargenomen bij gezonde vrijwilligers van 50 jaar en ouder. Een patiënt zonder voorgeschiedenis van varicella-infectie en zonder antilichamen tegen varicella bij de beginmeting had een verspreiding van de vaccinstam van varicella 16 dagen na de vaccinatie. Tofacitinib werd gestaakt en de patiënt herstelde na behandeling met standaarddoses antiviraal geneesmiddel. Deze patiënt ontwikkelde daarna een robuuste, maar vertraagde humorale en cellulaire respons op het vaccin (zie rubriek 4.4).

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Reumatoïde artritis
De werkzaamheid en veiligheid van tofacitinib filmomhulde tabletten werden beoordeeld in zes gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde, multicenter onderzoeken bij patiënten ouder dan 18 jaar met actieve RA, gediagnosticeerd volgens de criteria van het American College of Rheumatology (ACR). In tabel 8 is informatie te vinden over de relevante onderzoeksopzet en de kenmerken van de populatie.

Tabel 8:  Klinische fase 3-onderzoeken naar tofacitinib met doses van 5 mg en 10 mg tweemaal daags bij patiënten met RA

^a. ≤ 3 wekelijkse doses (MTX-naïef).
^b. Antimalariamiddelen waren toegestaan.
^c. Coprimaire eindpunten als volgt: gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in mTSS, percentage proefpersonen dat een ACR20- of ACR70-respons bereikt; gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in HAQ-DI; percentage proefpersonen dat DAS28-4(BSE) < 2,6 (remissie) bereikt.
mTSS = modified Total Sharp Score, ACR20(70) = American College of Rheumatology ≥ 20% (≥ 70%) verbetering, DAS28 = Disease Activity Score 28 gewrichten, BSE = bezinkingssnelheid erytrocyten, HAQ-DI = Health Assessment Questionnaire Disability Index, DMARD = disease-modifying antirheumatic drug, IR = inadequate responder, csDMARD = conventionele synthetische DMARD, TNFi = tumornecrosefactorremmer, N.v.t. = niet van toepassing, ADA = adalimumab, MTX = methotrexaat.

Klinische respons

ACR-respons
De percentages met tofacitinib behandelde patiënten die een ACR20-, ACR50- en ACR70-respons bereiken in de onderzoeken ORAL Solo, ORAL Sync, ORAL Standard, ORAL Scan, ORAL Step, ORAL Start en ORAL Strategy worden vermeld in tabel 9. In alle onderzoeken hadden de patiënten die werden behandeld met tweemaal daags 5 mg of 10 mg tofacitinib statistisch significante ACR20-, ACR50- en ACR70-responspercentages na 3 maanden en na 6 maanden vergeleken met placebo (of met MTX in ORAL Start) behandelde patiënten.

In de loop van ORAL Strategy waren de responsen met tofacitinib 5 mg tweemaal daags + MTX numeriek vergelijkbaar met die van adalimumab 40 mg + MTX en beide waren numeriek hoger dan tofacitinib 5 mg tweemaal daags.

Het behandeleffect was bij de patiënten vergelijkbaar, ongeacht de reumafactorstatus, de leeftijd, het geslacht, het ras of de ernst van de ziekte. De tijd tot intreden van het behandeleffect was kort (al in week 2 in de onderzoeken ORAL Solo, ORAL Sync en ORAL Step) en de omvang van de respons bleef met de duur van de behandeling verbeteren. Net als de totale ACR-respons bij patiënten die werden behandeld met tweemaal daags 5 mg of 10 mg tofacitinib, waren alle onderdelen van de ACR-respons ten opzichte van de uitgangssituatie consistent verbeterd, waaronder: aantallen pijnlijke en gezwollen gewrichten, algemene beoordeling door patiënt en arts, invaliditeitsindexscores, beoordeling van pijn en CRP vergeleken met patiënten die placebo plus methotrexaat of andere DMARD's in alle onderzoeken kregen.

Tabel 9:   Percentage (%) patiënten met een ACR-respons

DAS28-4(BSE)-respons
De patiënten in de fase 3-onderzoeken hadden een gemiddelde Disease Activity Score (DAS28-4[BSE]) van 6,1–6,7 als uitgangswaarde. Significante afnames in de DAS28-4(BSE) ten opzichte van de uitgangswaarde (gemiddelde verbetering) van 1,8–2,0 en 1,9–2,2 werden waargenomen bij patiënten die werden behandeld met doses van respectievelijk tweemaal daags 5 mg en tweemaal daags 10 mg, vergeleken met patiënten die met placebo werden behandeld (0,7–1,1), na 3 maanden. Het percentage patiënten dat DAS28 klinische remissie (DAS28-4(BSE) < 2,6) bereikte in ORAL Step, ORAL Sync en ORAL Standard wordt weergegeven in tabel 10.

Tabel 10:  Aantal (%) proefpersonen dat DAS28-4(BSE) < 2,6 remissie bereikt na 3 maanden en na 6 maanden

Radiografische respons
In ORAL Scan en ORAL Start werd afremming van de progressie van structurele gewrichtsschade radiografisch beoordeeld en uitgedrukt als gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde van de mTSS en de onderdelen ervan, de erosiescore en de joint space narrowing (JSN)-score, na 6 maanden en na 12 maanden.

In ORAL Scan leidde tofacitinib tweemaal daags 10 mg plus achtergrond-methotrexaat tot een significant grotere remming van de progressie van structurele schade dan placebo plus methotrexaat na 6 maanden en na 12 maanden. Op een dosis van tweemaal daags 5 mg vertoonde tofacitinib plus methotrexaat vergelijkbare effecten op de gemiddelde progressie van structurele schade (niet statistisch significant). De analyses van de erosiescore en de JSN-score kwamen overeen met de totale resultaten.

In de placebo-plus-methotrexaat-groep had 78% van de patiënten geen radiografische progressie (verandering in mTSS minder dan of gelijk aan 0,5) na 6 maanden, vergeleken met 89% en 87% van de patiënten die werden behandeld met respectievelijk tweemaal daags 5 mg tofacitinib of tweemaal daags 10 mg tofacitinib (plus MTX) (beide significant ten opzichte van placebo plus MTX).

In ORAL Start leidde tofacitinib als monotherapie tot een significant grotere remming van de progressie van structurele schade dan methotrexaat na 6 maanden en na 12 maanden, zoals weergegeven in tabel 11, die ook behouden bleef tot maand 24. De analyses van de erosiescore en de JSN-score kwamen overeen met de totale resultaten.

In de methotrexaat-groep had 70% van de patiënten geen radiografische progressie na 6 maanden vergeleken met 83% en 90% van de patiënten die werden behandeld met respectievelijk tofacitinib tweemaal daags 5 mg of 10 mg, beide significant ten opzichte van methotrexaat.

Tabel 11:  Radiografische veranderingen na 6 maanden en na 12 maanden

Respons voor lichamelijk functioneren en gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten

Tofacitinib alleen of in combinatie met methotrexaat geeft verbeteringen in het lichamelijk functioneren, zoals gemeten met de HAQ-DI. De patiënten die tofacitinib tweemaal daags 5 mg of 10 mg kregen, hadden een significant grotere verbetering in lichamelijk functioneren ten opzichte van de uitgangswaarde dan placebo na 3 maanden (onderzoeken ORAL Solo, ORAL Sync, ORAL Standard en ORAL Step) en maand 6 (onderzoeken ORAL Sync en ORAL Standard). Patiënten die werden behandeld met tofacitinib tweemaal daags 5 mg of 10 mg vertoonden al in week 2 een significant grotere verbetering in lichamelijk functioneren dan placebo in ORAL Solo en ORAL Sync. Veranderingen in HAQ-DI ten opzichte van de uitgangswaarde in de onderzoeken ORAL Standard, ORAL Step en ORAL Sync worden weergegeven in tabel 12.

Tabel 12:  Gemiddelde verandering (LS) in HAQ-DI ten opzichte van de uitgangswaarde na 3 maanden

De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd beoordeeld met de Short Form Health Survey (SF-36). De patiënten die tweemaal daags 5 mg of 10 mg tofacitinib kregen, hadden een significant grotere verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde dan placebo in alle 8 domeinen en ook in de samengevatte scores van de lichamelijke onderdelen en de psychische onderdelen na 3 maanden in ORAL Solo, ORAL Scan en ORAL Step. In ORAL Scan werden de gemiddelde verbeteringen bij de met tofacitinib behandelde patiënten in de SF-36 tot 12 maanden behouden.

Verbetering in vermoeidheid werd in alle onderzoeken beoordeeld met de Functional Assessment of Chronic Illness Therapy‑Fatigue (FACIT-F)-schaal na 3 maanden. In alle vijf onderzoeken vertoonden de patiënten die tofacitinib tweemaal daags 5 mg of 10 mg kregen een significant grotere verbetering in vermoeidheid ten opzichte van de uitgangswaarde dan placebo. In ORAL Standard en ORAL Scan bleven de gemiddelde verbeteringen op de FACIT-F-schaal bij met tofacitinib behandelde patiënten tot 12 maanden behouden.

Verbetering in slaap werd in alle onderzoeken beoordeeld met de Sleep Problems Index I en II samenvattende schalen van de Medical Outcomes Study Sleep (MOS-Sleep)-meting na 3 maanden. In ORAL Sync, ORAL Standard en ORAL Scan vertoonden de patiënten die tofacitinib tweemaal daags 5 mg of 10 mg kregen op beide schalen een significant grotere verbetering ten opzichte van de uitgangswaarden dan placebo. In ORAL Standard en ORAL Scan bleven de gemiddelde verbeteringen op beide schalen bij met tofacitinib behandelde patiënten tot 12 maanden behouden.

Duurzaamheid van de klinische responsen

De duurzaamheid van het effect werd beoordeeld met ACR20-, ACR50-, ACR70-responspercentages in onderzoeken met een duur van maximaal twee jaar. De veranderingen in de gemiddelde HAQ-DI en de DAS28-4(BSE) bleven in beide behandelgroepen met tofacitinib tot en met het einde van de onderzoeken gehandhaafd.

Aanwijzingen voor het aanhouden van de werkzaamheid bij behandeling met tofacitinib tot maximaal 5 jaar zijn ook geleverd door gegevens van een gerandomiseerd postmarketingveiligheidsonderzoek bij patiënten met RA van 50 jaar of ouder met ten minste één bijkomende cardiovasculaire risicofactor, en door gegevens van voltooide open-label, langetermijnfollow-uponderzoeken tot maximaal 8 jaar.

Gecontroleerde langetermijn-veiligheidsgegevens

Het onderzoek ORAL Surveillance (A3921133) was een groot (N=4.362), gerandomiseerd veiligheidsonderzoek na toelating met actieve controles. Geïncludeerd werden patiënten met reumatoïde artritis van 50 jaar en ouder die ten minste één bijkomende cardiovasculaire (CV) risicofactor hadden die werd gedefinieerd als: actieve roker, gediagnosticeerde hypertensie, diabetes mellitus, familieanamnese van coronaire hartziekten, voorgeschiedenis van coronaire ziekte inclusief een eerdere revascularisatieprocedure, plaatsing van een coronaire bypass, myocardinfarct, hartstilstand, niet-stabiele angina pectoris, acuut coronair syndroom en aanwezigheid van extra-articulaire ziekte geassocieerd met RA, bijv. noduli, Sjögren-syndroom, anemie door chronische ziekte, pulmonale manifestaties. Van de tofacitinib-patiënten die rookten of in het verleden hadden gerookt, hadden de meeste (meer dan 90%) een rookperiode van meer dan 10 jaar en een mediaan van respectievelijk 35,0 en 39,0 rookjaren. Patiënten moesten bij aanvang van het onderzoek een stabiele dosering methotrexaat gebruiken; tijdens het onderzoek was dosisaanpassing toegestaan.

Patiënten werden gerandomiseerd naar open-label tweemaal daags 10 mg tofacitinib, tweemaal daags 5 mg tofacitinib of een TNF‑remmer (TNF‑remmer was ofwel 50 mg etanercept eenmaal per week of 40 mg adalimumab om de week) in een verhouding van 1:1:1. De coprimaire eindpunten waren maligniteit (met uitzondering van NMSC) en ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (MACE); de cumulatieve incidentie en statistische beoordeling van de eindpunten waren geblindeerd. Het onderzoek was event-powered en er dienden ten minste 1.500 patiënten gedurende 3 jaar gevolgd te worden. Gedurende het onderzoek werd de onderzoeksbehandeling met tweemaal daags 10 mg tofacitinib gestopt en werden deze patiënten overgezet op tweemaal daags 5 mg vanwege een dosisafhankelijk voorkomen van veneuze trombo-embolie (VTE). Voor patiënten in de behandelarm met tweemaal daags 10 mg tofacitinib werden de gegevens die voor en na de dosisaanpassing werden verzameld, geanalyseerd in hun oorspronkelijk gerandomiseerde behandelgroep.

Het onderzoek voldeed niet aan het non-inferioriteitscriterium voor de primaire vergelijking van de gecombineerde doses tofacitinib met TNF-remmer, aangezien de bovengrens van het 95%-BI voor de HR hoger was dan het vooraf gespecificeerde non-inferioriteitscriterium van 1,8 voor vastgestelde MACE en vastgestelde maligniteiten met uitzondering van NMSC.

De resultaten voor vastgestelde MACE, vastgestelde maligniteiten met uitzondering van NMSC en geselecteerde andere voorvallen worden hieronder vermeld.

MACE (inclusief myocardinfarct) en veneuze trombo-embolie (VTE)

Een toename van niet-fataal myocardinfarct is waargenomen bij patiënten behandeld met tofacitinib ten opzichte van patiënten behandeld met een TNF-remmer. Een dosisafhankelijke toename van VTE‑voorvallen werd waargenomen bij patiënten behandeld met tofacitinib ten opzichte van patiënten behandeld met een TNF‑remmer (zie rubriek 4.4 en 4.8).

Tabel 13: Incidentie en hazardratio voor MACE, myocardinfarct en veneuze trombo-embolie

De volgende voorspellende factoren voor de ontwikkeling van MI (fataal en niet-fataal) werden vastgesteld met behulp van een multivariabel Cox-model met achterwaartse selectie: leeftijd ≥65 jaar, mannelijk, huidige of vroegere rokers, voorgeschiedenis van diabetes en voorgeschiedenis van coronaire ziekte (met inbegrip van myocardinfarct, coronaire hartziekte, stabiele angina pectoris of coronaire vaatprocedures) (zie rubriek 4.4 en 4.8).

Maligniteiten

Er werd een toename van maligniteiten (met uitzondering van NMSC), met name longkanker, lymfoom en een toename van NMSC waargenomen bij patiënten behandeld met tofacitinib ten opzichte van patiënten behandeld met een TNF-remmer.

Tabel 14: Incidentie en hazardratio voor maligniteiten^a

De volgende voorspellende factoren voor de ontwikkeling van maligniteiten met uitzondering van NMSC werden vastgesteld met behulp van een multivariabel Cox-model met achterwaartse selectie: leeftijd ≥65 jaar en huidige of vroegere rokers (zie rubriek 4.4 en 4.8).

Mortaliteit
Een verhoogde mortaliteit werd waargenomen bij patiënten behandeld met tofacitinib ten opzichte van patiënten behandeld met TNF‑remmers. Mortaliteit werd voornamelijk veroorzaakt door cardiovasculaire voorvallen, infecties en maligniteiten.
Tabel 15:  Incidentie en hazardratio voor mortaliteit^a

^a Gebaseerd op voorvallen tijdens de behandeling of binnen 28 dagen na stopzetting van de behandeling.
^b Bij de groep behandeld met tweemaal daags 10 mg tofacitinib zijn gegevens opgenomen van patiënten die na een onderzoekswijziging werden overgezet van tweemaal daags 10 mg tofacitinib op tweemaal daags 5 mg tofacitinib.
^c Gecombineerd tofacitinib 5 mg tweemaal daags en tofacitinib 10 mg tweemaal daags.
Afkortingen: TNF = tumornecrosefactor, IC = incidentiecijfer, HR = hazardratio, BI = betrouwbaarheidsinterval, PJ = patiëntjaren, CV = cardiovasculair, Inf = oneindig

Arthritis psoriatica
De werkzaamheid en veiligheid van tofacitinib filmomhulde tabletten werden beoordeeld in 2 gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-onderzoeken bij volwassen patiënten met actieve PsA (≥ 3 gezwollen en ≥ 3 pijnlijke gewrichten). De patiënten dienden bij het screeningsbezoek actieve plaque psoriasis te hebben. Voor beide onderzoeken waren de primaire eindpunten het ACR20‑responspercentage en de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in HAQ‑DI na 3 maanden.

In onderzoek PsA‑I (OPAL BROADEN) werden 422 patiënten geëvalueerd die eerder onvoldoende reageerden (vanwege een gebrek aan werkzaamheid of intolerantie) op een csDMARD (MTX voor 92,7% van de patiënten); 32,7% van de patiënten in dit onderzoek reageerde eerder onvoldoende op > 1 csDMARD of 1 csDMARD en een gerichte synthetische DMARD (tsDMARD). In OPAL BROADEN was een eerdere behandeling met een TNF-remmer niet toegestaan. Alle patiënten dienden 1 gelijktijdige csDMARD te hebben; 83,9% van de patiënten kreeg gelijktijdig MTX, 9,5% van de patiënten kreeg gelijktijdig sulfasalazine en 5,7% van de patiënten kreeg gelijktijdig leflunomide. De mediane ziekteduur van PsA bedroeg 3,8 jaar. Bij aanvang van de behandeling hadden 79,9% en 56,2% van de patiënten respectievelijk enthesitis en dactylitis. De patiënten die werden gerandomiseerd naar tofacitinib kregen tweemaal daags 5 mg of tweemaal daags 10 mg tofacitinib gedurende 12 maanden. De patiënten die werden gerandomiseerd naar placebo werden na 3 maanden op een geblindeerde manier overgezet op tweemaal daags 5 mg tofacitinib of tweemaal daags 10 mg tofacitinib en werden behandeld tot en met maand 12. De patiënten die werden gerandomiseerd naar adalimumab (arm met werkzame controle) ontvingen om de 2 weken 40 mg subcutaan gedurende 12 maanden.

In onderzoek PsA‑II (OPAL BEYOND) werden 394 patiënten geëvalueerd die waren gestopt met een TNF-remmer vanwege een gebrek aan werkzaamheid of intolerantie; 36,0% reageerde eerder onvoldoende op > 1 biologische DMARD. Alle patiënten dienden 1 gelijktijdige csDMARD te hebben; 71,6% van de patiënten kreeg gelijktijdig MTX, 15,7% van de patiënten kreeg gelijktijdig sulfasalazine en 8,6% van de patiënten kreeg gelijktijdig leflunomide. De mediane ziekteduur van PsA bedroeg 7,5 jaar. Bij aanvang van de behandeling hadden 80,7% en 49,2% van de patiënten respectievelijk enthesitis en dactylitis. De patiënten die werden gerandomiseerd naar tofacitinib kregen tweemaal daags 5 mg of tweemaal daags 10 mg tofacitinib gedurende 6 maanden. De patiënten die werden gerandomiseerd naar placebo werden na 3 maanden op een geblindeerde manier overgezet op tweemaal daags 5 mg tofacitinib of tweemaal daags 10 mg tofacitinib en werden behandeld tot en met maand 6.

Verschijnselen en symptomen
Behandeling met tofacitinib resulteerde in significante verbeteringen van enkele verschijnselen en symptomen van PsA, zoals beoordeeld met de ACR20-responscriteria vergeleken met placebo na 3 maanden. De werkzaamheidsresultaten voor beoordeelde belangrijke eindpunten worden weergegeven in tabel 16.

Tabel 16:   Percentage (%) PsA-patiënten dat een klinische respons bereikte en gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de onderzoeken OPAL BROADEN en OPAL BEYOND

Zowel TNF-remmernaïeve patiënten als patiënten met onvoldoende respons op TNF-remmers die werden behandeld met tweemaal daags 5 mg tofacitinib, hadden significant hogere ACR20‑responspercentages dan placebo na 3 maanden. Onderzoek naar leeftijd, geslacht, ras, ziekteactiviteit bij aanvang van de behandeling en PsA-subtype leverde geen verschillen in respons op tofacitinib op. Het aantal patiënten met arthritis mutilans of axiale betrokkenheid was te laag om een betekenisvolle beoordeling te kunnen uitvoeren. In beide onderzoeken werden al in week 2 statistisch significante ACR20-responspercentages waargenomen met tweemaal daags 5 mg tofacitinib (eerste beoordeling na aanvang van de behandeling) in vergelijking met placebo.

In OPAL BROADEN werd een respons van minimale ziekteactiviteit (MDA, Minimal Disease Activity) bereikt door 26,2%, 25,5% en 6,7% van de patiënten die werden behandeld met respectievelijk tweemaal daags 5 mg tofacitinib, adalimumab en placebo (behandelverschil tweemaal daags 5 mg tofacitinib ten opzichte van placebo 19,5% [95%-BI: 9,9; 29,1]) na 3 maanden. In OPAL BEYOND werd MDA bereikt door 22,9% en 14,5% van de patiënten die werden behandeld met respectievelijk tweemaal daags 5 mg tofacitinib en placebo; voor tweemaal daags 5 mg tofacitinib werd echter geen nominale statistische significantie bereikt (behandelverschil ten opzichte van placebo 8,4% [95%-BI: -1,0; 17,8] na 3 maanden).

Radiografische respons
In onderzoek OPAL BROADEN werd de progressie van structurele gewrichtsschade radiografisch beoordeeld met de van der Heijde-modified Total Sharp Score (mTSS) en het percentage patiënten met radiografische progressie (stijging in mTSS ten opzichte van de uitgangswaarde groter dan 0,5) werd beoordeeld na 12 maanden. Na 12 maanden hadden 96% en 98% van de patiënten, die respectievelijk tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen en om de 2 weken 40 mg adalimumab subcutaan, geen radiografische progressie (stijging in mTSS ten opzichte van de uitgangswaarde minder dan of gelijk aan 0,5).

Lichamelijk functioneren en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
Verbetering in lichamelijk functioneren werd gemeten met de HAQ-DI. De patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen, vertoonden een grotere verbetering (p ≤ 0,05) ten opzichte van de uitgangswaarde in lichamelijk functioneren dan placebo na 3 maanden (zie tabel 17).

Tabel 17:  Verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in HAQ-DI in PsA-onderzoeken OPAL BROADEN en OPAL BEYOND

Het HAQ-DI-responspercentage (respons gedefinieerd als een daling ten opzichte van de uitgangswaarde van ≥ 0,35) na 3 maanden in de onderzoeken OPAL BROADEN en OPAL BEYOND was respectievelijk 53% en 50% bij patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen, respectievelijk 31% en 28% bij patiënten die placebo kregen, en 53% bij patiënten die eenmaal per 2 weken 40 mg adalimumab subcutaan kregen (alleen OPAL BROADEN).

De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd beoordeeld met de SF-36v2, vermoeidheid werd beoordeeld met de FACIT-F. De patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen, vertoonden een grotere verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde dan placebo in het domein lichamelijk functioneren van de SF-36v2, de samengevatte score van de lichamelijke onderdelen van de SF-36v2 en de FACIT-F-scores na 3 maanden in de onderzoeken OPAL BROADEN en OPAL BEYOND (nominaal p ≤ 0,05). Verbeteringen ten opzichte van de uitgangswaarde in de SF-36v2 en FACIT-F bleven behouden tot en met maand 6 (OPAL BROADEN en OPAL BEYOND) en maand 12 (OPAL BROADEN).

De patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen, vertoonden een grotere verbetering in artritispijn (gemeten op een visuele analoge schaal van 0-100) ten opzichte van de uitgangswaarde op week 2 (eerste beoordeling na aanvang van de behandeling) tot en met maand 3 vergeleken met placebo in de onderzoeken OPAL BROADEN en OPAL BEYOND (nominaal p ≤ 0,05).

Spondylitis ankylopoetica
Het klinische ontwikkelingsprogramma voor tofacitinib om de werkzaamheid en veiligheid te beoordelen, omvatte één placebogecontroleerd onderzoek ter bevestiging (onderzoek AS-I). Onderzoek AS‑I was een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd klinisch onderzoek met 48 weken behandeling bij 269 volwassen patiënten die onvoldoende reageerden (onvoldoende klinische respons of intolerantie) op ten minste 2 NSAID’s. Patiënten werden gerandomiseerd naar en behandeld met tweemaal daags 5 mg tofacitinib of placebo gedurende 16 weken geblindeerde behandeling en vervolgens werden alle patiënten overgezet op tweemaal daags 5 mg tofacitinib voor nog eens 32 weken. Patiënten hadden actieve ziekte zoals gedefinieerd door zowel een BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) als een rugpijnscore (BASDAI vraag 2) van groter dan of gelijk aan 4 ondanks behandeling met niet‑steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s), corticosteroïden of DMARD-behandeling.

Ongeveer 7% en 21% van de patiënten gebruikten gelijktijdig respectievelijk methotrexaat of sulfasalazine vanaf het begin tot week 16. Patiënten mochten een stabiele lage dosis orale corticosteroïden krijgen (8,6% kreeg dit) en/of NSAID’s (81,8% kreeg dit) vanaf het begin tot week 48. Tweeëntwintig procent van de patiënten reageerde onvoldoende op 1 of 2 TNF-remmers. Het primaire eindpunt was het evalueren van het percentage patiënten dat een ASAS20-respons bereikte in week 16.

Klinische respons
Patiënten die behandeld werden met tweemaal daags 5 mg tofacitinib bereikten in week 16 een grotere verbetering in ASAS20- en ASAS40-respons dan patiënten met placebo (tabel 18). Bij patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen, bleven de responsen gehandhaafd van week 16 tot week 48.

Tabel 18:  ASAS20- en ASAS40-respons in week 16, onderzoek AS-I

De werkzaamheid van tofacitinib werd aangetoond bij bDMARD-naïeve patiënten, patiënten die onvoldoende reageerden (OR) op TNF en bDMARD-ervaren (niet-OR) patiënten (tabel 19).

Tabel 19.  ASAS20- en ASAS40-respons (%) per behandelgeschiedenis in week 16, onderzoek AS-I

De verbeteringen in de onderdelen van de ASAS-respons en andere maten van ziekteactiviteit waren bij tofacitinib 5 mg tweemaal daags hoger dan bij placebo in week 16, zoals weergegeven in tabel 20. De verbeteringen bleven gehandhaafd van week 16 tot week 48 bij patiënten die tweemaal daags 5 mg tofacitinib kregen.

Tabel 20:  ASAS-onderdelen en andere maten van ziekteactiviteit in week 16, onderzoek AS-I

Overige gezondheidgerelateerde uitkomstmaten
In vergelijking met patiënten die met placebo werden behandeld, bereikten patiënten die behandeld werden met tweemaal daags 5 mg tofacitinib in week 16 grotere verbeteringen t.o.v. de uitgangswaarden in de totale scores voor Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL) (-4,0 t.o.v. ‑2,0) en het Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Fatigue (FACIT-F) (6,5 t.o.v. 3,1) (p<0,001). In vergelijking met patiënten die met placebo werden behandeld, bereikten patiënten die behandeld werden met tweemaal daags 5 mg tofacitinib in week 16 consistent grotere verbeteringen t.o.v. de uitgangswaarden in de Short Form gezondheidsvragenlijst versie 2 (SF-36v2), domein Samenvatting Fysiek Onderdeel (PCS, Physical Component Summary).

Pediatrische patiënten

Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft besloten tot uitstel van de verplichting voor de fabrikant om de resultaten in te dienen van onderzoek met tofacitinib in een of meerdere subgroepen van pediatrische patiënten met juveniele idiopathische artritis en met colitis ulcerosa (zie rubriek 4.2 voor informatie over pediatrisch gebruik).

Na orale toediening van tofacitinib 11 mg tabletten met verlengde afgifte worden piekplasmaconcentraties bereikt na 4 uur en is de halfwaardetijd ongeveer 6 uur. Steady-state concentraties worden binnen 48 uur bereikt met een verwaarloosbare accumulatie na eenmaaldaagse toediening. De AUC en C_max van tofacitinib bij steady-state voor eenmaal daags toegediende tofacitinib 11 mg tabletten met verlengde afgifte komen overeen met die voor tweemaal daags toegediende tofacitinib 5 mg filmomhulde tabletten.

Absorptie en distributie

Gelijktijdige toediening van tofacitinib 11 mg tabletten met verlengde afgifte en een vetrijke maaltijd resulteerde in onveranderde AUC-waarden, terwijl de C_max met 27% toenam.

Na intraveneuze toediening is het distributievolume 87 l. Ongeveer 40% van de circulerende tofacitinib is gebonden aan plasma-eiwitten. Tofacitinib bindt voornamelijk aan albumine en lijkt niet te binden aan 1-zuur-glycoproteïne. Tofacitinib wordt gelijkelijk over rode bloedcellen en plasma verdeeld.

Biotransformatie en eliminatie

De klaringsmechanismen voor tofacitinib zijn ongeveer 70% levermetabolisme en 30% uitscheiding via de nieren van het oorspronkelijke geneesmiddel. De biotransformatie van tofacitinib wordt hoofdzakelijk gemedieerd door CYP3A4 met een geringe bijdrage van CYP2C19. In een onderzoek met radiolabeling bij de mens was meer dan 65% van de totale circulerende radioactiviteit toe te schrijven aan de onveranderde werkzame stof, en de resterende 35% aan 8 metabolieten, die elk verantwoordelijk waren voor minder dan 8% van de totale radioactiviteit. Alle metabolieten zijn waargenomen bij diersoorten en zijn naar verwachting 10 keer minder krachtig voor JAK1/3-remming dan tofacitinib. Er zijn geen aanwijzingen voor stereoconversie bij humane monsters waargenomen. De farmacologische activiteit van tofacitinib wordt toegeschreven aan het oorspronkelijke geneesmiddel. In vitro is tofacitinib een substraat voor MDR1, maar niet voor het borstkankerresistentie-eiwit (BCRP), voor OATP1B1/1B3 of voor OCT1/2.

Farmacokinetiek bij patiënten

De enzymactiviteit van CYP-enzymen is bij RA-patiënten verminderd door chronische ontsteking. Bij RA-patiënten varieert de orale klaring van tofacitinib niet met de tijd, wat erop wijst dat behandeling met tofacitinib de activiteit van CYP-enzymen niet normaliseert.

Farmacokinetische populatieanalyse bij RA-patiënten heeft uitgewezen dat systemische blootstelling (AUC) van tofacitinib bij de uiterste lichaamsgewichten (40 kg, 140 kg) vergelijkbaar (binnen 5%) is met die van een patiënt van 70 kg. Bij oudere patiënten van 80 jaar was de AUC naar schatting minder dan 5% groter dan bij de gemiddelde leeftijd van 55 jaar. Vrouwen hadden naar schatting een 7% kleinere AUC dan mannen. De beschikbare gegevens hebben ook aangetoond dat er geen grote verschillen in de AUC van tofacitinib tussen blanke, zwarte en Aziatische patiënten zijn. Er werd bij benadering een lineair verband tussen lichaamsgewicht en distributievolume waargenomen, wat leidde tot hogere piek (C_max) en lagere dal (C_min)-concentraties bij lichtere patiënten. Dit verschil wordt echter niet als klinisch relevant beschouwd. De variabiliteit tussen proefpersonen (procentuele variatiecoëfficiënt) in de AUC van tofacitinib is naar schatting ongeveer 27%.

De resultaten van de farmacokinetische populatieanalyse bij patiënten met actieve PsA of SA kwamen overeen met de resultaten bij patiënten met RA.

Nierinsufficiëntie

Proefpersonen met lichte (creatinineklaring 50–80 ml/min), matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) en ernstige (creatinineklaring < 30 ml/min) nierinsufficiëntie hadden een respectievelijk 37%, 43% en 123% grotere AUC dan proefpersonen met een normale nierfunctie (zie rubriek 4.2). Bij proefpersonen met terminale nierinsufficiëntie (ESRD) was de bijdrage van dialyse aan de totale klaring van tofacitinib relatief klein. Na een enkelvoudige dosis van 10 mg was de gemiddelde AUC bij proefpersonen met ESRD, gebaseerd op de concentraties gemeten op een dag zonder dialyse, ongeveer 40% (90% betrouwbaarheidsintervallen: 1,5-95%) groter dan bij proefpersonen met een normale nierfunctie. In klinische onderzoeken werd tofacitinib niet beoordeeld bij patiënten met uitgangswaarden voor de creatinineklaring (geschat met de Cockcroft-Gault-formule) van minder dan 40 ml/min (zie rubriek 4.2).

Leverinsufficiëntie

Proefpersonen met lichte (Child-Pugh A) en matige (Child-Pugh B) leverinsufficiëntie hadden een respectievelijk 3% en 65% grotere AUC dan proefpersonen met een normale leverfunctie. In klinische onderzoeken werd tofacitinib niet beoordeeld bij proefpersonen met ernstige (Child-Pugh C) leverinsufficiëntie (zie rubriek 4.2 en 4.4) of bij patiënten die positief testten op hepatitis B of C.

Interacties

Tofacitinib is geen remmer of inductor van CYP’s (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4) en is geen remmer van UGT’s (UGT1A1, UGT1A4, UGT1A6, UGT1A9 en UGT2B7). Tofacitinib is geen remmer van MDR1, OATP1B1/1B3, OCT2, OAT1/3 of MRP bij klinisch relevante concentraties.

Vergelijking van de farmacokinetiek van formuleringen met tabletten met verlengde afgifte en filmomhulde tabletten

Het is aangetoond dat eenmaal daags tofacitinib 11 mg tablet met verlengde afgifte farmacokinetisch (AUC en C_max) gelijkwaardig is aan tweemaal daags tofacitinib 5 mg filmomhulde tabletten.

In niet-klinische onderzoeken werden effecten waargenomen op het immuunsysteem en het hematopoëtische systeem die werden toegeschreven aan de farmacologische eigenschappen (JAK-remming) van tofacitinib. Bij klinisch relevante doses werden secundaire effecten van immuunsuppressie, zoals bacteriële en virale infecties en lymfoom, waargenomen. Lymfoom werd gezien bij 3 van de 8 volwassen apen bij een blootstelling van 6 of 3 keer de klinische blootstelling aan tofacitinib (ongebonden AUC bij mensen bij een dosis van tweemaal daags 5 mg of 10 mg) en 0 van de 14 juveniele apen bij een blootstelling van 5 of 2,5 keer de klinische blootstelling van tweemaal daags 5 mg of 10 mg. De blootstelling bij apen bij het No Observed Adverse Effect Level (NOAEL, hoogste concentratie zonder waarneembaar effect) voor de lymfomen was ongeveer 1 of 0,5 keer het klinische blootstellingsniveau van tweemaal daags 5 mg of 10 mg. Andere bevindingen bij doses hoger dan de blootstelling bij de mens waren effecten op de lever en het maag-darmstelsel.

Tofacitinib is niet mutageen of genotoxisch, gebaseerd op de resultaten van een reeks in-vitro- en in-vivo-testen voor genmutaties en chromosomale afwijkingen.

Het carcinogene potentieel van tofacitinib werd beoordeeld in een 6 maanden durend carcinogeniciteitsonderzoek bij rasH2-transgene muizen en een 2 jaar durend carcinogeniciteitsonderzoek bij ratten. Tofacitinib was niet carcinogeen bij muizen bij blootstellingen van maximaal 38 of 19 keer het klinische blootstellingsniveau van tweemaal daags 5 mg of 10 mg. Benigne testiculaire interstitiële (Leydig-) celtumoren werden waargenomen bij ratten: benigne Leydig-celtumoren bij ratten worden niet in verband gebracht met een risico op Leydig-celtumoren bij de mens. Hibernomen (maligniteit van bruin vetweefsel) werden waargenomen bij vrouwelijke ratten bij blootstellingen hoger dan of gelijk aan 83 of 41 keer het klinische blootstellingsniveau van tweemaal daags 5 mg of 10 mg. Benigne thymomen werden waargenomen bij vrouwelijke ratten bij 187 of 94 keer het klinische blootstellingsniveau van tweemaal daags 5 mg of 10 mg.

Er is aangetoond dat tofacitinib teratogeen is bij ratten en konijnen en dat tofacitinib bij ratten effecten heeft op de vrouwelijke vruchtbaarheid (verminderd drachtigheidspercentage; afname van de aantallen corpora lutea, implantatieplaatsen en levensvatbare foetussen; en een toename van vroege resorpties), het werpen en de peri-/postnatale ontwikkeling. Tofacitinib had geen effecten op de mannelijke vruchtbaarheid bij ratten, de beweeglijkheid van het sperma of de spermaconcentratie. Tofacitinib werd uitgescheiden in de melk van zogende ratten in concentraties van ongeveer 2 keer de concentratie in het serum van 1 tot 8 uur na de dosis. In onderzoeken uitgevoerd bij jonge ratten en apen waren er geen tofacitinib-gerelateerde effecten op de botontwikkeling bij mannetjes of vrouwtjes, bij blootstellingen die vergelijkbaar zijn met die bij goedgekeurde doses bij mensen.

In onderzoek met jonge dieren werden geen tofacitinib-gerelateerde bevindingen waargenomen die wijzen op een hogere gevoeligheid van kinderen vergeleken met volwassenen. In het vruchtbaarheidsonderzoek met jonge ratten werden geen tekenen van ontwikkelingstoxiciteit, geen effecten op seksuele rijping en geen aanwijzingen voor reproductietoxiciteit (paring en vruchtbaarheid) vastgesteld na seksuele rijping. In onderzoeken met 1 maand oude ratten en 39 weken oude apen werden tofacitinib-gerelateerde effecten op immunologische en hematologische parameters waargenomen die consistent waren met JAK1/3- en JAK2‑remming. Deze effecten waren omkeerbaar en consistent met de effecten die ook bij volwassen dieren werden waargenomen bij vergelijkbare blootstellingen.

Tabletkern

sorbitol (E420)
hydroxyethylcellulose
copovidon
magnesiumstearaat

Filmomhulling

celluloseacetaat
hydroxypropylcellulose (E463)
hypromellose (E464)
titaandioxide (E171)
triacetine
rood ijzeroxide (E172)

Drukinkt

schellak (E904)
ammoniumhydroxide (E527)
propyleenglycol (E1520)
zwart ijzeroxide (E172)

Niet van toepassing.

3 jaar.

Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities wat betreft de temperatuur.

Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.

HDPE-flessen met 2 silicagel-droogmiddelen en een sluiting moeilijk te openen door kinderen van polypropyleen, met 30 of 90 tabletten met verlengde afgifte.

Blisterverpakkingen van aluminiumfolie/aluminiumfolie met onderlaag van pvc, met 7 tabletten met verlengde afgifte. Elke verpakking bevat 28 of 91 tabletten met verlengde afgifte.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

Datum van eerste verlening van de vergunning: 22 maart 2017
Datum van laatste verlenging: 4 maart 2022