Overgevoeligheid
Overgevoeligheidsreacties kunnen onmiddellijk optreden na het gebruik van Atrovent, zoals zeldzame gevallen van urticaria, angio-oedeem, rash, bronchospasme, orofaryngeaal oedeem en anafylaxie.

Paradoxale bronchospasmen
Net zoals elk geïnhaleerd geneesmiddel kan Atrovent mogelijk levensbedreigende paradoxale bronchospasmen veroorzaken. Als paradoxale bronchospasmen optreden, moet het gebruik van Atrovent onmiddellijk worden stopgezet en worden vervangen door een alternatieve behandeling.

Oculaire complicaties
Atrovent moet met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die aanleg hebben voor afgesloten-kamerhoekglaucoom.
In enkele zeldzame gevallen werden oogklachten gemeld (mydriasis, verhoogde oogdruk, afgesloten-kamerhoekglaucoom, oogpijn) wanneer een verstuiving van ipratropiumbromide, alleen of in combinatie met een bèta 2-sympathicomimetica per ongeluk in contact met de ogen was gekomen.

Als oogpijn, wazig zien, visuele halo’s of gekleurde beelden tegelijk voorkomen met rode ogen (toe te schrijven aan de congestie bij conjunctivitis en aan oedeem van de cornea), kan het gaan om symptomen van acuut afgesloten-kamerhoekglaucoom.  Wanneer dit geheel van symptomen optreedt, is het nodig een behandeling in te stellen met een collyrium dat een myoticum bevat en onmiddellijk het advies van een specialist in te winnen.
De patiënten moeten duidelijke instructies krijgen over de manier waarop Atrovent correct moet worden toegediend. Men moet vermijden dat de oplossing of de verstuiving in de ogen terechtkomt.  Aanbevolen wordt om de vernevelingsoplossing toe te dienen via een mondstuk.  Wanneer een vernevelmasker wordt gebruikt, moet dit perfect aansluiten op het gezicht van de patiënt.  Vooral patiënten die aanleg hebben voor glaucoom moeten speciaal worden verwittigd dat ze hun ogen moeten beschermen.

Effect op de nieren en urinewegen
Atrovent moet met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een vooraf bestaande verstopping van de urinewegen (bijvoorbeeld prostaathyperplasie of obstructie ter hoogte van de hals van de urineblaas). 

Gastro-intestinale motiliteitsstoornissen
Patiënten met cystische fibrose (mucoviscidose) kunnen gevoeliger zijn voor gastro-intestinale motiliteitsstoornissen.

Langdurige gelijktijdig gebruik van geïnhaleerd Atrovent met andere anticholinergica is niet onderzocht. Daarom wordt langdurig gelijktijdig gebruik van Atrovent met andere anticholinergica niet aanbevolen.

Bèta 2-sympathicomimetica en xanthinederivaten kunnen het bronchusverwijdend effect versterken. 
Het risico op acuut glaucoom bij patiënten met een voorgeschiedenis van afgesloten-kamerhoekglaucoom kan verhoogd zijn wanneer ipratropiumbromide en bèta-sympathicomimetica gelijktijdig worden toegediend (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik').

Zwangerschap
Er zijn geen gegevens over het gebruik van ipratropiumbromide bij zwangere vrouwen.
Als voorzorgsmaatregel verdient het de voorkeur om het gebruik van Atrovent tijdens de zwangerschap te vermijden, hoewel bij dierproeven geen directe of indirecte schadelijke effecten op de voortplanting zijn vastgesteld na inhalatie of intranasale toepassing van doses die ver boven de voor de mens aanbevolen doses liggen (zie rubriek 5.3).

Borstvoeding
Het is niet bekend of ipratropiumbromide en de metabolieten daarvan worden uitgescheiden in de moedermelk. Hoewel de niet-vetoplosbare quaternaire kationen in de moedermelk terechtkomen, is het onwaarschijnlijk dat ipratropiumbromide de zuigeling in voldoende hoeveelheid bereikt om een bijwerking te veroorzaken wanneer het intranasaal wordt toegediend.
Een risico voor neonaten/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Er moet worden beslist om de borstvoeding te staken of om de behandeling met Atrovent te onderbreken, waarbij het voordeel van de borstvoeding voor het kind en het voordeel van de behandeling voor de vrouw tegen elkaar moeten worden afgewogen.

Vruchtbaarheid
Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over de effecten van ipratropiumbromide op de vruchtbaarheid. Tijdens niet-klinische studies met ipratropiumbromide werd geen enkel ongewenst effect op de vruchtbaarheid vastgesteld (zie rubriek “Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek”).

Er zijn geen studies uitgevoerd naar het effect van ipratropiumbromide op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. De patiënt moet er echter op worden gewezen dat ongewenste effecten zoals duizeligheid, verstoring van de oogaccommodatie, mydriase en wazig zicht kunnen optreden bij een behandeling met Atrovent. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het besturen van voertuigen of het bedienen van machines.

Er werden geen specifieke symptomen van overdosering waargenomen. Door de brede therapeutische index van ipratropium en het topische karakter van de inhalatietoepassing van Atrovent hoeft men niet bang te zijn voor het optreden van ernstige anticholinerge symptomen.  Lichte en voorbijgaande systemische manifestaties van anticholinerge activiteit, zoals een droge mond, visuele accommodatiestoornissen en tachycardie, kunnen optreden bij overdosering.

Farmacotherapeutische categorie: anticholinergicum.
ATC-code: R03B B01

Werkingsmechanisme
Ipratropiumbromide, een quaternaire ammoniumverbinding, is een stof met anticholinerge eigenschappen. In niet-klinisch onderzoek werd aangetoond dat deze stof de door de nervus vagus gemedieerde reflexen remt door antagonisme van de werking van acetylcholine.  Anticholinergica voorkomen de toename van de intracellulaire concentratie van Ca++, die door de interactie van acetylcholine met muscarine-receptoren van bronchiaal glad spierweefsel veroorzaakt wordt. Het vrijkomen van Ca++ wordt gemedieerd door het second messenger-systeem dat bestaat uit IP3 (inositol trifosfaat) en DAG (diacylglycerol).
De luchtwegverwijding (bronchodilatatie) die optreedt na inhalatie van Atrovent is hoofdzakelijk een lokaal specifiek effect en geen systemisch effect.
Niet-klinische en klinische studies toonden geen schadelijke effecten van Atrovent op de mucussecretie van de luchtwegen, noch op de mucociliaire klaring of de gasuitwisselingen.

Klinische werkzaamheid en veiligheid
In gecontroleerde studies op 85-90 dagen bij patiënten met bronchospasme geassocieerd met chronische obstructieve longlijden (chronische bronchitis en emfyseem), treden significante verbeteringen in de longfunctie op binnen 15 minuten, met een piek na 1-2 uur en deze verbeteringen houden gedurende 4-6 uur aan.
Het bronchusverwijdend effect van Atrovent bij de behandeling van acute bronchospasmen geassocieerd met astma is aangetoond in studies bij volwassenen. In de meeste van deze studies werd Atrovent toegediend in combinatie met een geïnhaleerd bètasympathicomimeticum.

Pediatrische patiënten
Het bronchusverwijdend effect van Atrovent bij de behandeling van acuut bronchospasme geassocieerd met astma is aangetoond in studies bij volwassenen en kinderen > 6 jaar.  In de meeste van deze studies werd Atrovent toegediend in combinatie met een geïnhaleerd bètasympathicomimeticum.
Hoewel de gegevens beperkt zijn, heeft Atrovent een therapeutisch effect aangetoond bij de behandeling van bronchospasme geassocieerd met virale bronchiolitis en bronchopulmonale dysplasie bij kleine kinderen en zuigelingen.

Absorptie
Het therapeutisch effect van Atrovent wordt veroorzaakt door een lokale werking op de luchtwegen. De bronchusverwijding (farmacodynamisch effect) en de plasmaconcentratie (farmacokinetisch effect) die door Atrovent veroorzaakt worden, verlopen niet parallel in de tijd.
Na inhalatie wordt meestal 10 tot 30% van de dosis in de longen afgezet, afhankelijk van de formulering en de inhalatietechniek. Het grootste deel van de dosis wordt ingeslikt en gaat door het maag-darmkanaal.
Het deel van de dosis dat in de longen afgezet wordt, bereikt zeer snel de bloedstroom (binnen enkele minuten).
Cumulatieve uitscheiding door de nieren (0-24 uur) van de moederverbinding wordt geschat op minder dan 1% van de orale dosis en ongeveer 3-13% van de inhalatiedosis. Op basis van deze gegevens wordt de totale biologische beschikbaarheid van orale en geïnhaleerde doses ipratropiumbromide geschat op respectievelijk 2% en 7 tot 28%.
Wanneer hiermee rekening gehouden wordt, draagt het deel van de dosis ipratropiumbromide dat ingeslikt wordt niet relevant bij aan de systemische blootstelling.

Distributie
De farmacokinetische parameters die de beschikbaarheid van ipratropium beschrijven, werden berekend op basis van de plasmaconcentraties na intraveneuze toediening. Er is een snelle bifasische afname van de ipratropiumconcentratie in het plasma.  Het distributievolume in steady state (Vdss) is ongeveer 176 l (≈ 2,4 l/kg).  De plasma-eiwitbinding van ipratropiumbromide is gering (minder dan 20%). Niet-klinische gegevens tonen aan dat het quaternaire ipratropiumamine niet doorheen de placenta of de bloed-hersenbarrière kan dringen. De gekende metabolieten vertonen weinig of geen affiniteit voor de muscarinereceptor en moeten als ineffectief worden beschouwd.

Biotransformatie
Na intraveneuze toediening wordt ongeveer 60% van de dosis gemetaboliseerd, waarvan het grootste deel waarschijnlijk door middel van oxidatie in de lever.
De bekende metabolieten worden gevormd door middel van hydrolyse, dehydratie of eliminatie van de hydroxymethylgroep in de functionele tropinezuurgroep.

Eliminatie
De halfwaardetijd van de terminale eliminatiefase bedroeg ongeveer 1,6 uur.
De totale klaring van ipratropium is 2,3 l/minuut en de renale klaring is 0,9 l/min.
In een studie over de uitscheidingsbalans bedroeg de cumulatieve renale uitscheiding (6 dagen) van de productgerelateerde radioactiviteit (inclusief de moederverbinding en alle andere metabolieten)  9,3% na orale toediening en 3,2% na inhalatie.
De totale radioactiviteit die wordt uitgescheiden via de feces is 88,5 % na orale toediening en 69,4 % na inhalatie. Bijgevolg vindt de uitscheiding van het grootste deel van de productgerelateerde radioactiviteit na intraveneuze toediening plaats via de nieren. De eliminatiehalfwaardetijd van productgerelateerde radioactiviteit (moederverbinding en metabolieten) is 3,6 uur.

Niet-klinische gegevens uit conventioneel onderzoek op het gebied van veiligheidsfarmacologie, toxicologie bij herhaalde toediening, genotoxiciteit, carcinogeen potentieel, reproductie- en ontwikkelingsfuncties, duiden niet op een speciaal risico voor mensen.

Natriumchloride - zoutzuur - gezuiverd water.

Het mengen van Atrovent-oplossingen en dinatriumcromoglycaat-oplossingen moet worden vermeden vanwege het risico van precipitatie (fysieke onverenigbaarheid).
De Atrovent-oplossing is fysisch-chemisch verenigbaar met fysiologische serum (verdunning), bèta 2-sympathicomimetica als verneveloplossing, broomhexineoplossing, ambroxoloplossing, fosfaatbufferoplossing van pH 6,5 ...

Atrovent 0,25 mg/2 ml verneveloplossing: 2 jaar
Atrovent 0,50 mg/2 ml verneveloplossing: 2 jaar

De afkorting "EXP." (vervaldatum) op de verpakking vermeldt de datum vanaf wanneer de validiteit van het product niet meer verzekerd is (de eerste 2 cijfers geven de maand aan, de volgende het jaar - de vervaldatum is de laatste dag van de vermelde maand).

Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.
Bewaren beneden 30 °C, in de oorspronkelijke verpakking. 
De oplossingen in de vernevelapparaten moeten dagelijks worden vervangen.
Zodra de monodosis ampul geopend is, moet hij onmiddellijk worden gebruikt.

• Atrovent 0,25 mg/2 ml verneveloplossing, voor onmiddellijk gebruik (zonder bewaarmiddel), dozen van 20, 60 of 120 (2x60) monodosis ampullen.
• Atrovent 0,50 mg/2 ml verneveloplossing, voor onmiddellijk gebruik (zonder bewaarmiddel), dozen van 20, 60 of 120 (2x60) monodosis ampullen.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

Zodra de monodosis ampul geopend is, moet hij onmiddellijk worden gebruikt via inhalatie.
Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient overeenkomstig lokale voorschriften vernietigd te worden.

A.  Datum van eerste verlening van de vergunning:
0,25 mg/2 ml oplossing: 07/06/1994
0,50 mg/2 ml oplossing: 07/06/1994
B.  Datum van laatste verlenging: 11 juin 2007