Hulpstoffen
Benzalkoniumchloride kan een piepende ademhaling en ademhalingsproblemen veroorzaken, Patiënten met astma hebben een verhoogd risico op deze bijwerkingen.

Tiotropiumbromide, een bronchusverwijder in éénmaal daagse onderhoudsdosering, dient niet te worden gebruikt als aanvangsbehandeling van acute episoden van bronchospasmen
of voor het verlichten van acute symptomen. In het geval van een acute aanval dient een snelwerkende bèta-2-agonist gebruikt te worden.

Spiriva Respimat dient niet te worden gebruikt als monotherapie voor astma. Astmapatiënten moet worden geadviseerd om ontstekingsremmende medicatie (d.w.z. inhalatiecorticosteroïden) onveranderd te blijven gebruiken nadat gestart is met Spiriva Respimat, zelfs wanneer hun symptomen verbeteren.

Na toediening van tiotropiumbromide inhalatieoplossing kunnen onmiddellijke overgevoeligheidsreacties optreden.

Overeenkomend de anticholinerge werking dient tiotropiumbromide met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met nauwe-kamerhoek glaucoom, prostaathyperplasie of blaashalsobstructie.

Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie-geïnduceerde bronchospasmen veroorzaken.

Tiotropium dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een recent myocardinfarct (<6 maanden), onstabiele of levensbedreigende cardiale aritmie of cardiale aritmie waarvoor in het afgelopen jaar een interventie of verandering in medicamenteuze behandeling nodig is geweest of ziekenhuisopname voor hartfalen (NYHA-klasse III of IV) in het afgelopen jaar. Deze patiënten werden uitgesloten van de klinische studies en deze aandoeningen kunnen mogelijk beïnvloed worden door het anticholinerge werkingsmechanisme.

Aangezien bij een verminderde nierfunctie de plasmaconcentraties stijgen, dient tiotropiumbromide bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring van  50 ml/min) alleen te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen het potentiële risico. Er is geen lange termijn ervaring bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (zie rubriek 5.2).

Patiënten dienen erop gewezen te worden dat oogcontact met het geneesmiddel vermeden dient te worden. Ze dienen te worden geïnformeerd dat oogcontact een nauwe-kamerhoek glaucoom, pijn of een onaangenaam gevoel in de ogen, tijdelijk wazig zien, visuele halo’s of gekleurde beelden gecombineerd met rode ogen door zwelling van de conjunctiva en oedeem van de cornea, kan versnellen of verergeren. Wanneer één of meerdere van deze symptomen zich voordoen, dienen patiënten het gebruik van tiotropiumbromide onmiddellijk te staken en een arts te raadplegen.

De droge mond die wordt waargenomen bij de behandeling met anticholinergica zou op de lange termijn kunnen samengaan met cariës.

Tiotropiumbromide dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt (zie rubriek 4.9).

Het gebruik van Spiriva Respimat wordt niet aanbevolen voor gebruik bij cystische fibrose (CF). Indien gebruikt bij patiënten met cystische fibrose kan Spiriva Respimat de  symptomen van CF laten toenemen (bijv. ernstige bijwerkingen, tijdelijke verslechtering van de longfunctie en infecties van de luchtwegen).

Hoewel er geen formele interactiestudies zijn uitgevoerd, is tiotropiumbromide gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die gebruikelijk zijn bij de behandeling van COPD en astma. Er zijn hieruit geen klinische aanwijzingen voor geneesmiddel-interacties gekomen. Dit geldt voor sympathicomimetische bronchusverwijders,  methylxanthines,orale en inhalatiecorticosteroïden, antihistaminica, mucolytica, leukotriënen-modifiers, cromonen en anti-IgE-behandeling.

Er werd geen verandering in de blootstelling aan tiotropium gevonden bij gebruik van een LABA of ICS.

Gelijktijdige toediening van tiotropiumbromide en andere anticholinergica-bevattende geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt daarom afgeraden.

Zwangerschap:
Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van tiotropium bij zwangere vrouwen. Er zijn geen directe of indirecte schadelijke reproductietoxische effecten gevonden in dierstudies bij klinisch relevante doseringen (zie 5.3). Als voorzorgsmaatregel kan het gebruik van Spiriva Respimat tijdens de zwangerschap beter vermeden worden.

Borstvoeding:
Het is niet bekend of tiotropiumbromide bij de mens wordt uitgescheiden in de moedermelk. Gebaseerd op studies in knaagdieren kan gesteld worden dat alleen een kleine hoeveelheid tiotropiumbromide overgaat in de moedermelk. Desondanks wordt het gebruik van Spiriva Respimat niet aanbevolen aan vrouwen die borstvoeding geven. Tiotropiumbromide is een langwerkende stof. Een besluit om de borstvoeding te continueren/stoppen of te continueren/stoppen met de Spiriva Respimat behandeling dient gemaakt te worden met inachtneming van het verwachte voordeel van het geven van borstvoeding voor het kind en het verwachte voordeel van de Spiriva Respimat therapie bij de vrouw.

Vruchtbaarheid:
Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over vruchtbaarheid en tiotropium. Een niet-klinisch onderzoek met tiotropium heeft geen aanwijzing gegeven dat er schadelijke effecten op de vruchtbaarheid kunnen optreden (zie rubriek 5.3).

Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Het optreden van duizeligheid of wazig zien kan effect hebhen op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.

Hoge doseringen tiotropiumbromide kunnen leiden tot anticholinerge verschijnselen en symptomen.

Er traden echter geen systemische anticholinerge bijwerkingen op na een enkelvoudige geïnhaleerde dosis tot 340 microgram tiotropiumbromide bij gezonde vrijwilligers. Verder zijn er geen relevante bijwerkingen, behalve droge mond, droge keel en droog neusslijmvlies, waargenomen na 14 dagen waarin gezonde vrijwilligers werden behandeld met doseringen tot 40 microgram tiotropium inhalatieoplossing, uitgezonderd uitgesproken afname van de speekselvloed vanaf dag 7.

Farmacotherapeutische categorie: Andere geneesmiddelen voor obstructieve luchtwegaandoeningen, inhalatie medicatie, anticholinergica
ATC-code: R03B B04

Werkingsmechanisme:
Tiotropiumbromide is een langwerkende, specifieke muscarinereceptorantagonist. Het heeft een gelijke affiniteit voor de subtypen muscarinereceptoren M₁ tot M₅. In de luchtwegen vertoont tiotropiumbromide een competitief en reversibele binding aan de M₃ receptoren in de bronchiale gladde musculatuur, het cholinerge (bronchocontrictieve) effect van acetylcholine antagonerend, hetgeen leidt tot relaxatie van de bronchiale gladde spieren. De effecten zijn dosisafhankelijk en houden langer dan 24 uur aan. Als N-quaternair anticholinergicum is tiotropiumbromide topicaal (broncho-) selectief bij toediening per inhalatie, met een acceptabele therapeutische breedte alvorens systemische anticholinerge effecten kunnen optreden.

Farmacodynamische effecten:
Dissociatie van vooral de M₃ receptoren is erg langzaam, wat resulteert in een significante langere dissociatie halfwaardetijd dan ipratropiumbromide. Dissociatie van M₂ receptoren is sneller dan van M₃, wat in functionele in-vitro studies tot uitdrukking kwam als (kinetisch bepaalde) selectiviteit voor het subtype receptor M₃ boven M_2. De hoge potentie, de trage receptordissociatie en topicaal (broncho-) selectiviteit komen klinisch tot uiting in een significante en langwerkende bronchodilatatie bij patiënten met COPD en astma.

Klinische werkzaamheid en veiligheid bij COPD:
Het fase III klinisch ontwikkelingsprogramma bestond uit twee 1-jaar durende, twee 12-weken durende en twee 4-weken durende gerandomiseerde, dubbelblinde studies met 2901 COPD patiënten (1038 patiënten gebruikten een dosering van 5 microgram tiotropiumbromide). Het 1-jarig programma bestond uit twee placebogecontroleerde studies. De twee 12-weken studies waren studies met een actieve controle (ipratropium) en placebo gecontroleerd. Alle zes studies omvatten metingen van de longfunctie. Daarbij omvatten de twee 1-jarige studies gezondheidsuitkomsten voor wat betreft dyspneu, gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven en het effect op exacerbaties.

Placebocontroleerde studies

Longfunctie
Tiotropium inhalatieoplossing gaf bij éénmaal daagse toediening een significante verbetering in longfunctie (geforceerd expiratoir secondevolume, FEV₁ en geforceerde expiratoire vitale capaciteit, FVC) binnen 30 minuten na toediening van de eerste dosis, vergeleken met placebo (FEV₁ gemiddelde verbetering na 30 minuten: 0,113 liter; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,102 tot 0,125 liter, p< 0.0001). Deze verbetering in de longfunctie hield 24 uur aan bij steady state vergeleken met placebo (FEV₁ gemiddelde verbetering: 0,122 liter; 95% BI: 0,106 tot 0,138 liter, p< 0, 0001).
Farmacodynamische steady state werd binnen een week bereikt.

Spiriva Respimat gaf significante verbetering van de ochtend en avond PEFR (peak expiratory flow rate = expiratoire piekstroom), die dagelijks bij de patiënt werd gemeten, vergeleken met placebo (PEFR gemiddelde verbetering: gemiddelde verbetering ’s ochtends 22 L/min 95% BI: 18 tot 55 L/min, p< 0.0001; ’s avonds 26 L/min; 95% BI: 23 tot 30 L/min, p< 0.0001). Het gebruik van Spiriva Respimat resulteerde in een afname van het gebruik van rescue bronchusverwijdende medicatie vergeleken met placebo (gemiddelde afname van rescue gebruik van 0,66 keer per dag, 95% BI: 0,51 tot 0,81 keer per dag, p< 0.0001).

De bronchusverwijdende effecten van tiotropiumbromide werden gehandhaafd gedurende de éénjarige periode van toediening zonder aanwijzingen van tolerantie.

Dyspneu, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, COPD-exacerbaties in langetermijnstudies met een duur van 1 jaar

Dyspneu

Spiriva Respimat gaf een significante verbetering van dyspneu (berekend met de Transition Dyspnea Index) vergeleken met placebo (gemiddelde verbetering 1,05 eenheden 95% BI: 0,73 tot 1,38 eenheden, p< 0.0001). Deze verbetering werd gehandhaafd gedurende de gehele behandelingsperiode.

Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
De verbetering van de gemiddelde totale score van de evaluatie van patiënten van hun kwaliteit van leven (gemeten met gebruik van de St. George’s Respiratory Questionnaire) van Spiriva Respimat vergeleken met placebo aan het einde van de twee 1-jaar studies was 3,5 eenheden (95% BI: 2,1 tot 4,9, p< 0.0001). Een afname van 4 eenheden wordt als klinisch relevant beschouwd.

COPD-exacerbaties
In drie 1-jaar durende, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische studies resulteerde de behandeling met Spiriva Respimat is een significante afname van de kans op een COPD-exacerbatie in vergelijking met placebo. COPD-exacerbaties werden gedefinieerd als ‘een combinatie van tenminste twee respiratoire gebeurtenissen/symptomen met een duur van 3 of meer dagen, die een verandering van de medicatie vereist (het voorschrijven van antibiotica en/of systemische corticosteroïden en/of een significante verandering van de voorgeschreven respiratoire geneesmiddelen)’. De behandeling met Spiriva Respimat resulteerde in een significante afname van de kans op een ziekenhuisopname, vanwege een COPD-exacerbatie (significant aangetoond in de grote exacerbatie studie die voldoende bewijskracht bezat).
De analyse van de samengevoegde gegevens van twee fase III studies en de afzonderlijke analyse van een extra exacerbatie studie wordt weergegeven in tabel 1. Alle respiratoire geneesmiddelen, behalve anticholinergica en langwerkende bèta-agonisten waren toegestaan als bijkomende behandeling, dat wil zeggen snelwerkende bèta-agonisten, inhalatiecorticosteroïden en xanthines. Daarnaast waren langwerkende bèta-agonisten wel toegestaan in de exacerbatie studie.

Tabel 1: Statistische analyse van COPD-exacerbaties en COPD-exacerbaties met ziekenhuisopname bij patiënten met matige tot zeer ernstige COPD.

^a Tijd tot eerste gebeurtenis: dagen van behandeling tot wanneer 25% van de patiënten tenminste één COPD-exacerbatie / COPD exacerbatie met ziekenhuisopname heeft gehad. In studie A kreeg 25% van de patiënten die placebo gebruikten voor dag 112 een exacerbatie, terwijl bij Spiriva Respimat gebruik 25% van de patiënten voor dag 173 een exacerbatie kreeg (p=0.09); in studie B kreeg 25% van de patiënten die placebo gebruikten een exacerbatie voor dag 74, terwijl bij Spiriva Respimat gebruik 25% van de patiënten voor dag 149 een exacerbatie kreeg (p<0,0001).
^b Hazard ratio’s zijn berekend met een Cox proportioneel hazard model. Het percentage risico-reductie is: 100 (1- hazard ratio).
^c Poisson regressie. Risico reductie is 100(1 - rate ratio).
^d Het samenvoegen van de gegevens werd al vastgelegd in het studie-ontwerp. In afzonderlijke analyses van de twee 1-jaar studies waren de exacerbatie-eindpunten significant verbeterd.

Langetermijnstudie met tiotropium als actieve controle

Er is een grootschalige, gerandomiseerde, dubbelblinde, langetermijnstudie met actieve controle en een observatieperiode tot 3 jaar uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van Spiriva Respimat en Spiriva HandiHaler te vergelijken (5711 patiënten kregen Spiriva Respimat, 5694 patiënten kregen Spiriva via HandiHaler). De primaire eindpunten waren tijd tot de eerste COPD-exacerbatie, tijd tot overlijden door alle oorzaken en in een substudie (van 906 patiënten) de dal-FEV₁ (pre-dosis).

De tijd tot eerste COPD-exacerbatie was voor Spiriva Respimat  tijdens het onderzoek numeriek vergelijkbaar met die van Spiriva via HandiHaler (hazard ratio [Spiriva Respimat/Spiriva HandiHaler] 0,98 met een 95% BI van 0,93 tot 1,03). De mediane tijd tot de eerste COPD-exacerbatie was 756 dagen voor Spiriva Respimat en 719 dagen voor Spiriva via HandiHaler.

Het bronchusverwijdende effect van Spiriva Respimat werd gehandhaafd gedurende 120 weken en was vergelijkbaar met dat van Spiriva via HandiHaler. Het gemiddelde verschil in dal-FEV₁ voor Spiriva Respimat versus Spiriva via HandiHaler was -0,010 liter (95% BI -0,038 tot 0,018 liter).

In de post-marketing TIOSPIR-studie, waarin Spiriva Respimat en Spiriva via HandiHaler werden vergeleken, was de mortaliteit door alle oorzaken (inclusief follow-up van de vitale status) vergelijkbaar, de hazard ratio (Spiriva Respimat/Spiriva HandiHaler) = 0,96, 95% BI 0,84 -1,09. De blootstelling aan behandeling was respectievelijk 13.135 en 13.050 patiëntjaren.
In de placebogecontroleerde studies met follow-up van de vitale status tot aan het einde van de beoogde behandelperiode liet Spiriva Respimat een numerieke toename van de mortaliteit door alle oorzaken zien in vergelijking met placebo (rate ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) van 1,33 (0,93, 1,92) met blootstelling aan behandeling met Spiriva Respimat van 2574 patiëntjaren, een hoger risico op overlijden werd waargenomen bij patiënten met ritmestoornissen. Spiriva via HandiHaler liet een afname van het risico op overlijden van 13% zien ((hazard ratio inclusief follow-up van de vitale status (tiotropium/placebo) = 0,87; 95% BI, 0,76 tot 0,99)). De blootstelling aan behandeling met Spiriva HandiHaler bedroeg 10.927 patiëntjaren. Er was geen hoger risico op overlijden bij patiënten met ritmestoornissen zowel in de placebogecontroleerde studie met Spiriva Handihaler als in de TIOSPIR-studie waarin Spiriva Respimat met de Handihaler werd vergeleken.

Klinische werkzaamheid en veiligheid bij astma

Het klinische fase 3-programma voor volwassen patiënten met persisterend astma omvatte twee 1 jaar durende gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies bij in totaal 907 astmapatiënten (453 kregen Spiriva Respimat) die een combinatie van een ICS (≥800 µg budesonide/dag of equivalent) met een LABA kregen. In de studies waren longfunctiemetingen en ernstige exacerbaties als primaire eindpunten opgenomen.

PrimoTinA-asthma-studies
In de twee 1 jaar durende studies bij patiënten die symptomatisch bleven bij een onderhoudsbehandeling van ten minste een ICS (≥800 µg budesonide/dag of equivalent) plus een LABA liet Spiriva Respimat klinisch relevante verbeteringen van de longfunctie zien ten opzichte van placebo wanneer het werd toegevoegd aan de basisbehandeling.

In week 24 bedroegen de gemiddelde verbeteringen in piek-FEV₁ en dal-FEV₁ respectievelijk 0,110 liter (95% BI: 0,063 tot 0,158 liter, p<0,0001) en 0,093 liter (95% BI: 0,050 tot 0,137 liter, p<0,0001). De verbetering van de longfunctie in vergelijking met placebo hield gedurende 24 uur stand.

In de PrimoTinA-asthma-studies verminderde de behandeling van symptomatische patiënten (n=453) met ICS plus een LABA plus tiotropium het risico op ernstige astma-exacerbaties met 21% ten opzichte van behandeling van symptomatische patiënten (n=454) met ICS plus een LABA plus placebo. De risicoreductie van het gemiddelde aantal ernstige astma-exacerbaties/patiëntjaar was 20%.

Dit werd ondersteund door een vermindering van 31% van het risico op astmaverslechtering en een risicoreductie van 24% van het gemiddelde aantal astmaverslechteringen/patiëntjaar (zie tabel 2).

Tabel 2: Exacerbaties bij patiënten die symptomatisch zijn bij behandeling met ICS (≥800 µg budesonide/dag of equivalent) plus een LABA (PrimoTinA-asthma-studies)

^a ≥800 µg budesonide/dag of equivalent
^b Hazard ratio, betrouwbaarheidsinterval en p-waarde zijn verkregen met een Cox proportioneel risicomodel met alleen behandeling als effect. Het percentage risicoreductie is 100 (1 - hazard ratio).
^c Tijd tot eerste voorval: aantal dagen van behandeling tot wanneer 25%/50% van de patiënten ten minste één ernstige exacerbatie/astmaverslechtering heeft gehad.
^d De rate ratio werd verkregen aan de hand van een Poisson-regressie met log blootstelling (in jaren) als offset. Het percentage risicoreductie is 100 (1-rate ratio).

Pediatrische patiënten

COPD
Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft besloten af te zien van de verplichting voor de fabrikant om de resultaten in te dienen van onderzoek met Spiriva Respimat in alle subgroepen van pediatrische patiënten met COPD (zie rubriek 4.2 voor informatie over pediatrisch gebruik).

Astma
Alle studies in het klinische fase III-programma voor persisterend astma bij pediatrische patiënten (1-17 jaar) waren gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd. Alle patiënten ontvingen een basisbehandeling met in ieder geval een ICS.

Ernstig astma
Adolescenten (12-17 jaar)
In de 12 weken durende PensieTinA-asthma studie werden in totaal 392 patiënten geïncludeerd (130 kregen Spiriva Respimat) die symptomatisch waren bij een hoge dosis ICS met één onderhoudsbehandeling of een gemiddelde dosis ICS met 2 onderhoudsbehandelingen.

Voor patiënten met de leeftijd 12-17 jaar werd een hoge dosering ICS vastgesteld op een dosis van >800 µg - 1600 µg budesonide/dag of equivalent; een gemiddelde dosering ICS werd vastgesteld op 400 – 800 µg budesonide/dag of equivalent. Als aanvulling konden patiënten met de leeftijd 12-14 jaar een dosering ICS krijgen van  >400 µg budesonide/dag of equivalent met ten minste één onderhoudsbehandeling of ≥200 µg budesonide/dag of equivalent met 2 onderhoudsbehandelingen.

In dit onderzoek gaf Spiriva Respimat een verbetering van de longfunctie ten opzichte van placebo bij gebruik als aanvullende behandeling bij de basisbehandeling. De verschillen in piek- en dal-FEV₁ waren echter niet statistisch significant.

• In week 12 waren de gemiddelde verbeteringen in piek- en dal-FEV₁ respectievelijk 0,090 liter (95% BI: -0,019 tot 0,198 liter, p=0,1039) en 0,054 liter (95% BI: -0,061 tot 0,168 liter, p=0,3605).
• In week 12 verbeterde Spiriva Respimat significant de ochtend- en avond-PEF (ochtend 17,4 l/min; 95% BI: 5,1 tot 29,6 l/min; avond 17,6 l/min; 95% BI: 5,9 tot 29,6 l/min).

Kinderen (6-11 jaar)
In de 12 weken durende VivaTinA-asthma studie werden in totaal 400 patiënten geïncludeerd (130 kregen Spiriva Respimat) die symptomatisch waren bij een hoge dosering ICS met één onderhoudsbehandeling of een gemiddelde dosering ICS met 2 onderhoudsbehandelingen. Een hoge dosering ICS werd vastgesteld op een dosis van >400 µg budesonide/dag of equivalent; een gemiddelde dosering ICS werd vastgesteld op 200 – 400 µg budesonide/dag of equivalent.
In dit onderzoek gaf Spiriva Respimat significante verbeteringen van de longfunctie ten opzichte van placebo bij gebruik als aanvullende behandeling bij de basisbehandeling.

• In week 12 waren de gemiddelde verbeteringen in piek- en dal-FEV₁ respectievelijk 0,139 liter (95% BI: 0,075 tot 0,203 liter, p<0,0001) en 0,087 liter (95% BI: 0,019 tot 0,154 liter, p=0,0117).

Matig astma
Adolescenten (12-17 jaar)
In de 1 jaar durende RubaTinA-asthma studie werden in totaal 397 patiënten geïncludeerd (134 kregen Spiriva Respimat) die symptomatisch waren bij een gemiddelde dosering ICS (200 – 800 µg budesonide/dag of equivalent voor patiënten met de leeftijd 12-14 jaar, of 400 – 800 µg budesonide/dag of equivalent voor patiënten met de leeftijd 15-17 jaar). In dit onderzoek verbeterde Spiriva Respimat significant de longfunctie ten opzichte van placebo bij gebruik als aanvullende behandeling bij de basisbehandeling.

Kinderen (6-11 jaar)
In de 1 jaar durende CanoTinA-asthma studie werden in totaal 401 patiënten geïncludeerd (135 kregen Spiriva Respimat) die symptomatisch waren bij een gemiddelde dosering ICS (200 – 400 µg budesonide/dag of equivalent). In dit onderzoek verbeterde Spiriva Respimat significant de longfunctie ten opzichte van placebo bij gebruik als aanvullende behandeling bij de basisbehandeling.

Kinderen (1-5 jaar)

Er werd één gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd, fase II/III klinische studie van 12 weken (NinoTinA-asthma) uitgevoerd bij in totaal 101 kinderen (31 kregen Spiriva Respimat) met astma die een basisbehandeling kregen met een ICS. Bij 98 patiënten werd de studiemedicatie toegediend door middel van een Aerochamber Plus Flow-Vu^® voorzetkamer met gezichtsmasker.

De primaire doelstelling van het onderzoek was het vaststellen van de veiligheid; de werkzaamheidsbeoordelingen waren verkennend.

Het aantal en het percentage patiënten met bijwerkingen (AE’s), ongeacht de relatie tot de behandeling, staan vermeld in tabel 3. Het aantal astmagerelateerde bijwerkingen was lager bij Spiriva Respimat in vergelijking met placebo. Bij de verkennende werkzaamheidsbeoordelingen is geen verschil gebleken tussen Spiriva Respimat en placebo.

Tabel 3: Aantal patiënten met bijwerkingen die door ≥ 5 patiënten werden gemeld in de NinoTinA-asthmastudie (kinderen van 1 tot en met 5 jaar)

*De MedDRA-termen van het laagste niveau onder de voorkeursterm ‘Astma’ waren ‘Verergerd astma’ en ‘Astma-exacerbatie’.

Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft besloten af te zien van de verplichting om de resultaten in te dienen van onderzoek met Spiriva Respimat in de subgroep van pediatrische patiënten onder de 1 jaar (zie rubriek 4.2 voor informatie over pediatrisch gebruik).

Klinische werkzaamheid en veiligheid bij cystische fibrose (CF):

Het klinisch ontwikkelingsprogramma bij CF bestond uit drie multicenter onderzoeken met in totaal 959 patiënten in de leeftijd van 5 maanden en ouder. Patiënten jonger dan 5 jaar oud gebruikten hiervoor een voorzetkamer (AeroChamber Plus^®) met gezichtsmasker en werden alleen voor de beoordeling van de veiligheid geïncludeerd. De twee belangrijkste onderzoeken (een fase II-onderzoek voor dosisbepaling en een bevestigend fase III-onderzoek) vergeleken de effecten op de longfunctie (percentage voorspelde FEV₁ AUC_0-4h en dal-FEV₁) van Spiriva Respimat (5 µg tiotropium: 469 patiënten) met die van placebo (315 patiënten) in 12 weken durende gerandomiseerde dubbelblinde periodes; het fase III-onderzoek bestond tevens uit een lange termijn extensie met open label, tot 12 maanden. In deze onderzoeken werd alle medicatie voor de ademhaling, m.u.v. anticholinerge middelen, toegestaan als gelijktijdige behandeling, d.w.z. langwerkende bèta agonisten, mucolytica en antibiotica.

De effecten op de longfunctie zijn weergegeven in tabel 4. Een significante verbetering van de symptomen en de gezondheidstoestand (exacerbaties d.m.v. de Respiratory and Systemic Symptoms Questionnaire en kwaliteit van leven d.m.v. de Cystic Fibrosis Questionnaire) is niet waargenomen.

Tabel 4: Gecorrigeerd gemiddeld verschil t.o.v. placebo voor absolute veranderingen t.o.v. uitgangswaarde na 12 weken

^a Samengesteld primair eindpunt

Alle bijwerkingen waargenomen tijdens de onderzoeken naar CF zijn bekende bijwerkingen van tiotropium (zie rubriek 4.8). De meest waargenomen gerelateerd beschouwde bijwerkingen tijdens de 12 weken durende dubbelblinde periodes waren hoest (4,1%) en droge mond (2,8%).

Het aantal en percentage patiënten, die bijwerkingen meldden van specifiek belang bij cystische fibrose, ongeacht het verwantschap, zijn weergegeven in tabel 5. Tekenen en verschijnselen, die beschouwd worden als manifestaties van cystische fibrose, namen toe in aantal bij tiotropium, hoewel niet statistisch significant, met name bij patiënten van 11 jaar en jonger.

Tabel 5: Percentage patiënten met bijwerkingen van specifiek belang bij cystische fibrose per leeftijdsgroep tijdens 12 weken behandeling, ongeacht het verwantschap (fase II en fase III tezamen)

‘Distaal intestinaal obstructiesyndroom’ en ‘sputum toegenomen’ zijn MedDRA preferred terms. ‘Luchtweginfecties’ is een MedDRA higher level group term. ‘Buikpijn’, ‘obstipatie’ en ‘exacerbaties’ zijn verzamelingen van MedDRA preferred terms.

Bij 34 patiënten (10.9%) gerandomiseerd op placebo en bij 56 patiënten (12,0%) gerandomiseerd op Spiriva Respimat traden ernstige bijwerkingen op.

Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft besloten af te zien van de verplichting voor de fabrikant om de resultaten in te dienen van onderzoek met Spiriva Respimat in de subgroep van pediatrische patiënten onder de 1 jaar.

a) Algemeen

Tiotropiumbromide is een niet-chirale quaternaire ammoniumverbinding en is weinig oplosbaar in water. Tiotropiumbromide wordt toegediend middels een inhalatieoplossing, toegediend via de Respimat inhalator. Ongeveer 40% van de geïnhaleerde dosis komt in de longen terecht, het doelorgaan, het overige deel komt in het maagdarmkanaal terecht. Sommige van de farmacokinetische gegevens die hieronder staan vermeld, zijn verkregen met hogere doseringen dan therapeutisch aanbevolen.

b) Algemene eigenschappen van het werkzame bestanddeel na toediening van het geneesmiddel

Absorptie: na inhalatie door jonge gezonde vrijwilligers doen de gegevens over de excretie in de urine vermoeden dat ongeveer 33% van de geïnhaleerde dosis de systemische circulatie bereikt. Orale oplossingen van tiotropiumbromide hebben een absolute biologische beschikbaarheid van 2-3%. Het is niet te verwachten dat voedsel van invloed zal zijn op de absorptie van deze quaternaire ammoniumverbinding. De maximale tiotropiumconcentraties in plasma werden 5-7 minuten na inhalatie waargenomen.  Bij steady state werden piekplasmaspiegels van tiotropium in COPD-patiënten van 10,5 pg/ml bereikt, die snel daalden volgens een multi-compartimentenmodel. Steady state dal plasmaconcentraties waren 1,60 pg/ml. Vijf minuten na toediening van dezelfde dosis aan astmapatiënten werd een steady state piekplasmaconcentratie van tiotropium van 5,15 pg/ml bereikt. De systemische blootstelling aan tiotropium na inhalatie van tiotropium via de Respimat inhalator was vergelijkbaar met tiotropium geïnhaleerd via de HandiHaler-inhalator.

Distributie: het geneesmiddel heeft een eiwitbinding van 72% en vertoont een verdelingsvolume van 32 l/kg. Lokale concentraties in de longen zijn onbekend, maar de wijze van toediening duidt op wezenlijk hogere concentraties in de longen. Studies in ratten tonen aan dat tiotropium de bloed-hersenbarrière vrijwel niet passeert.

Biotransformatie: het metabolisme is gering. Dit werd aangetoond door de renale excretie van 74% onveranderd geneesmiddel na een intraveneuze dosis in jonge vrijwilligers. De tiotropiumbromide-ester wordt non-enzymatisch gesplitst in een alcohol (N-methylscopine) en een zuur (dithienylglycolzuur) die inactief zijn op muscarinereceptoren. In-vitro experimenten met humane levermicrosomen en humane hepatocyten laten zien dat een zeker gedeelte van het geneesmiddel (<20% van de dosis na intraveneuze toediening) wordt gemetaboliseerd door cytochroom P450 (CYP) afhankelijke oxidatie en daarop volgende glutathionconjugatie tot een diversiteit aan fase-II metabolieten.
In vitro studies in humane levermicrosomen laten zien dat de enzymatische route kan worden geremd door de CYP 2D6 (en 3A4) remmers kinidine, ketoconazol en gestodeen. Dus
CYP 2D6 en 3A4 zijn betrokken bij de metabole route die verantwoordelijk is voor de eliminatie van een klein gedeelte van de dosis. In humane levermicrosomen remt tiotropiumbromide, zelfs in supratherapeutische concentraties, CYP 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 of 3A niet.

Eliminatie: de effectieve halfwaardetijd van tiotropium ligt na inhalatie door gezonde vrijwilligers en patiënten met COPD tussen de 27 en 45 uur. De effectieve halfwaardetijd bedroeg 34 uur bij astmapatiënten. De totale klaring was 880 ml/min na een intraveneuze dosis in jonge gezonde vrijwilligers. Intraveneus toegediend tiotropium wordt grotendeels onveranderd uitgescheiden met de urine (74%). Na inhalatie van de oplossing door COPD-patiënten tot steady state is de urine-excretie 18,6 % (0,93 µg) van de dosis, de rest van het grotendeels niet in de darm geabsorbeerde geneesmiddel wordt met de faeces uitgescheiden.
Na inhalatie van de inhalatieoplossing aan gezonde vrijwilligers is de urine-excretie 20,1 – 29,4 % van de dosis, de rest van het grotendeels niet in de darm geabsorbeerde geneesmiddel wordt met de faeces uitgescheiden. Bij astmapatiënten wordt bij steady state 11,9% (0.595 µg) van de dosis onveranderd uitgescheiden in de urine gedurende 24 uur na toediening van de dosis. De renale klaring van tiotropium is groter dan de creatinineklaring, hetgeen wijst op actieve secretie in de urine. Na langdurige inhalatie eenmaal daags door COPD-patiënten werd de farmacokinetische steady state bereikt op dag 7, zonder accumulatie daarna.

Lineariteit/Non-lineariteit: tiotropium vertoont een lineaire farmacokinetiek binnen de therapeutische breedte onafhankelijk van de formulering.

c) Speciale patiëntenpopulaties

Oudere patiënten: zoals te verwachten voor alle hoofdzakelijk renaal geklaarde geneesmiddelen is er een verband tussen veroudering en afgenomen renale klaring van tiotropium (347 ml/min in COPD-patiënten < 65 jaar tot 275 ml/min in COPD-patiënten ≥65 jaar).
Dit resulteerde niet in een corresponderende stijging van de AUC_0-6,ss of C_max,ss. Er werd geen leeftijdsafhankelijk verschil in blootstelling aan tiotropium gevonden bij astmapatiënten.

Patiënten met nierinsufficiëntie:
na eenmaal daagse inhalatie van tiotropium tot steady state door COPD-patiënten resulteerde milde nierinsufficiëntie (CL_CR 50-80 ml/min) in een enigszins verhoogde AUC_0-6,ss (tussen 1,8% en 30% hoger) en vergelijkbare C_max,ss-waarden in vergelijking met patiënten met een normale nierfunctie (CL_CR >80 ml/min).
Bij COPD-patiënten met matige tot ernstige renale insufficiëntie (CL_CR <50 ml/min) had de intraveneuze toediening van een enkelvoudige dosis tiotropium een verdubbeling van de totale blootstelling tot gevolg (82% hogere AUC_0-4h en 52% hogere C_max) in vergelijking met COPD-patiënten met een normale nierfunctie, hetgeen werd bevestigd door plasmaconcentraties na droge poeder inhalatie. Bij astmapatiënten met milde nierinsufficiëntie (CL_CR 50-80 ml/min) zorgde inhalatie van tiotropium niet voor relevante stijgingen in blootstelling vergeleken met patiënten met een normale nierfunctie.

Patiënten met leverinsufficiëntie: van leverinsufficiëntie is geen relevante invloed te verwachten op de farmacokinetiek van tiotropium. Tiotropium wordt hoofdzakelijk geklaard via renale eliminatie (74% bij jonge gezonde vrijwilligers) en eenvoudige non-enzymatische splitsing van de ester tot farmacologisch inactieve producten.

Japanse patiënten met COPD: bij een indirecte vergelijking van verschillende studies was de gemiddelde piekplasmaconcentratie van tiotropium 10 minuten na inhalatie van tiotropium bij steady state 20% tot 70% hoger bij COPD patiënten van Japanse afkomst in vergelijking met COPD patiënten  van Kaukasische afkomst, maar er waren geen aanwijzingen voor een hogere mortaliteit of cardiaal risico bij patiënten van Japanse afkomst in vergelijking met patiënten van Kaukasische afkomst. Er zijn onvoldoende farmacokinetische data beschikbaar over andere etniciteiten of rassen.

Pediatrische patiënten
Astma
De piek- en totale (AUC en urine-excretie) blootstelling van tiotropium is vergelijkbaar tussen astmapatiënten met de leeftijd 6-11 jaar, 12-17 jaar en ≥ 18 jaar oud. Op basis van urine-excretie is vastgesteld dat de totale blootstelling aan tiotropium bij patiënten van 1 tot en met 5 jaar 52% tot 60% lager was dan bij oudere leeftijdsgroepen. De totale blootstellingsgegevens, aangepast naar lichaamsoppervlak, waren vergelijkbaar tussen alle leeftijdsgroepen. Bij patiënten van 1 tot en met 5 jaar werd Spiriva Respimat toegediend met een voorzetkamer met gezichtsmasker.

COPD
Pediatrische patiënten waren niet opgenomen in het klinisch onderzoek bij COPD (zie rubriek 4.2).

Cystische fibrose
Na inhalatie van 5 µg tiotropium was de plasmaspiegel van tiotropium 10,1 pg/ml bij patiënten met CF van 5 jaar en ouder, gemeten 5 minuten na inhalatie bij steady-state; de plasmaspiegel nam daarna snel af. De fractie van de dosis beschikbaar bij patiënten van jonger dan 5 jaar oud, die een voorzetkamer met gezichtsmasker gebruikten, was ongeveer drie- tot viermaal lager dan waargenomen bij patiënten van 5 jaar en ouder. Blootstelling aan tiotropium was gerelateerd aan lichaamsgewicht bij patiënten jonger dan 5 jaar oud.

d)             Relatie farmacokinetiek / farmacodynamiek

Er is geen direct verband tussen de farmacokinetiek en farmacodynamiek.

Veel effecten die in conventionele studies op het gebied van veiligheidsfarmacologie, toxiciteit bij herhaalde dosering en reproductietoxiciteit zijn waargenomen, kunnen worden verklaard door de anticholinerge eigenschappen van tiotropiumbromide. Kenmerkend voor dieren werden verminderde voedselconsumptie, verminderde gewichtstoename, droge mond en neus, verminderde traanvocht- en speekselproductie, mydriasis en versnelde hartslag waargenomen. Andere relevante effecten die werden gezien in studies naar de toxiciteit bij herhaalde dosering waren; lichte irritatie van de luchtwegen in ratten en muizen gekenmerkt door rhinitis en veranderingen in het epitheel van de neusholte en larynx, prostatitis gepaard gaande met eiwitachtige neerslagen en lithiasis in de blaas in ratten.
Bij jonge ratten, blootgesteld van post-natale dag 7 tot seksuele volwassenheid, werden dezelfde directe en indirecte farmacologische veranderingen waargenomen als bij studies op het gebied van toxiciteit bij herhaalde dosering en bij rhinitis. Systemische toxiciteit werd niet bemerkt en toxicologisch relevante effecten op belangrijke parameters van de ontwikkeling en op de ontwikkeling van de luchtweg en belangrijke organen werden niet gezien.

Schadelijke effecten met betrekking tot de zwangerschap, embryofoetale ontwikkeling, bevalling of postnatale ontwikkeling konden alleen bij toxische maternale doseringen worden aangetoond. Tiotropiumbromide was niet teratogeen in ratten of konijnen. In een algemene reproductie- en vruchtbaarheidsstudie bij ratten was er bij iedere dosering geen aanwijzing dat er enig ongewenst effect optrad op de vruchtbaarheid of het paringsgedrag bij de behandelde ouders of hun nakomelingen.
De respiratoire (irritatie) en urogenitale (prostatitis) veranderingen en de reproductietoxiciteit werden waargenomen bij lokale of systemische exposure van meer dan 5 maal de therapeutische exposure. Studies naar de genotoxiciteit en carcinogeniteit duiden niet op een speciaal risico voor mensen.

Benzalkoniumchloride
Dinatriumedetaat
Gezuiverd water
Zoutzuur 3,6% (voor pH correctie)

Niet van toepassing.

3 jaar
Houdbaarheid patroon tijdens gebruik: 3 maanden.
Houdbaarheid van de inhalator na eerste gebruik: 1 jaar.
Aanbevolen gebruik: 6 patronen per inhalator.

Let op: het functioneren van de navulbare Respimat inhalator is tijdens testen aangetoond met 540 inhalaties (wat overeenkomt met 9 patronen).

Niet in de vriezer bewaren.

Verpakking (soort en materiaal), die in contact komt met het geneesmiddel:
polyethyleen/polypropyleen patroon met een polypropyleen dop met een geïntegreerde siliconen afsluitring waarin de oplossing zich bevindt. De patroon is omhuld door een aluminium cilinder.
Iedere patroon bevat 4 ml inhalatieoplossing.

Verpakkingsgroottes en meegeleverde hulpmiddelen:
Enkele verpakking:  1 navulbare Respimat inhalator en 1 patroon, die 60 inhalaties levert (30 therapeutische doses)

Drievoudige verpakking:  1 navulbare Respimat inhalator en 3 patronen, die elk 60 inhalaties (30 therapeutische doses) leveren

Enkele navulverpakking: 1 patroon, die 60 inhalaties levert (30 therapeutische doses)

Drievoudige navulverpakking: 3 patronen, die elk 60 inhalaties (30 therapeutische doses) leveren

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

Datum van eerste verlening van de vergunning: 21.04.2008
Datum van laatste verlenging: 24.07.2017