1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

NITROLINGUAL PUMPSPRAY 0,4 mg
Spray voor sublinguaal gebruik.

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Eén dosis (één verstuiving) bevat 0,40 mg nitroglycerine.
Hulpstof met bekend effect: Dit geneesmiddel bevat kleine hoeveelheden ethanol (alcohol), 9,6 mg per verstuiving.
Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM

Spray voor sublinguaal gebruik.

4. KLINISCHE GEGEVENS

4.1 Therapeutische indicaties

- Opheffen van aanvallen van angina pectoris
- Als een profylactische maatregel net vóór fysieke inspanning of andere situaties waarvan uit ervaring bekend is dat ze een episode van hartpijn kunnen uitlokken (profylaxie van angina pectoris).

Nitrolingual Pumpspray is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van Nitrolingual Pumpspray bij kinderen.

4.2 Dosering en wijze van toediening

Als de symptomen niet zijn verdwenen na de maximale aanbevolen dosering, moet de patiënt onmiddellijk een arts raadplegen.

Patiënten moet worden geadviseerd om, indien mogelijk, neer te zitten wanneer ze sublinguaal nitroglycerine gebruiken.

Dosering

- Behandeling:

Volwassenen
Bij het begin van een aanval van angina pectoris of net vóór een situatie waarvan uit ervaring bekend is dat deze een aanval van angina pectoris uitlokt, moet, afhankelijk van de ernst van de aanval, 0,4 mg tot 0,8 mg nitroglycerine worden toegediend (overeenkomend met 1 tot 2 doses van de spray). Als er geen respons is, kan dezelfde dosis 10 minuten later nog een keer worden toegediend.

Ouderen
Hypotensie en syncope kunnen een probleem zijn bij gebruik van nitraten bij ouderen. Het is niet nodig om de dosis aan te passen.

Pediatrische patiënten
Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van nitroglycerine bij kinderen.

Wijze van toediening:

Vóór elk gebruik moet de beschermdop worden verwijderd door die er in verticale richting af te trekken. Om vertrouwd te raken met het gebruik van Nitrolingual Pumpspray en om de doseerkamer voor het eerste gebruik volledig te vullen, wordt de inhoud in de lucht verstoven tot er vloeistof uit komt (druk de pomp zo ver mogelijk stevig naar beneden en laat dan los). Deze handeling kan ook nodig zijn wanneer de spray lange tijd niet is gebruikt. De spray is nu gebruiksklaar; schudden vóór gebruik is niet nodig.
Tijdens het verstuiven moet de spuitbus verticaal worden gehouden, met de verstuiveropening bovenaan. De opening van de verstuiver moet zo dicht mogelijk bij de mond worden gehouden. Die opening is gemakkelijk te voelen. Daarom kan die ook als een betrouwbare indicator worden gebruikt voor het richten van de spuitbus spuitbus wanneer de spray ’s nachts wordt gebruikt. De spray wordt in de mond verstoven, bij voorkeur onder de tong, met tussenperiodes van ongeveer 30 seconden. Tijdens de toediening moet de adem worden ingehouden; de spray mag niet worden ingeademd.

De spuitbus is doorzichtig, waardoor de patiënt kan controleren hoeveel product ze nog bevat. De spray kan worden gebruikt zolang het plastic buisje onder het vloeistofniveau blijft. Net als bij alle andere sprays blijft er onderaan in de spuitbus spuitbus wat vloeistof over die niet kan worden gebruikt.

4.3 Contra-indicaties

Nitrolingual Pumpspray mag niet worden gebruikt bij patiënten met:
- Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen),
- Acuut falen van de bloedsomloop (shock, circulatoire collaps, hypovolemische shock),
- Ernstige hypotensie (systolische bloeddruk onder 90 mmHg),
- Cardiogene shock, tenzij een voldoende hoge einddiastolische druk in het linkerventrikel wordt verzekerd door intra-aortale counterpulsatie of positieve inotropica,
- angina veroorzaakt door hypertrofische obstruktieve cardiomyopathie, omdat die de uitstroom nog meer kan belemmeren,
- mogelijk verhoogde intracraniale druk (bv. Hersenbloeding of hoofdtrauma),
- ernstige anemie.
Door het aanzienlijk sterkere hypotensieve effect en de bijbehorende ernstige bijwerkingen (b.v. syncopes, paradoxale myocardischemie) mogen bepaalde geneesmiddelen (fosfodi-esteraseremmers), die worden gebruikt voor de behandeling van erectiele disfunctie of pulmonale arteriële hypertensie, niet aanvullend worden gegeven met een bestaande therapie met stikstofmonoxide donatoren (b.v. Nitrolingual Pumpspray).

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Pediatrische patiënten
Niet van toepassing.

Zorgvuldige controle door een arts is met name vereist bij:
- patiënten met constrictieve pericarditis, pericardtamponnade,
- acuut myocardinfarct met een lage vullingsdruk; een daling van de systolische bloeddruk onder 90 mmHg moet worden vermeden,
- aorta en/of ernstige mitralisklepstenose,
- neiging tot orthostatische verstoringen van de regulering van de bloedsomloop,
- patiënten met een cerebrovasculaire aandoening, aangezien symptomen door hypotensie kunnen verergeren,
- patiënten met beginnend glaucoom; het gebruik van Nitrolingual Pumpspray bij deze patiënten moet vermeden worden.

In theorie kan het gebruik van nitroglycerine de bloedtoevoer naar het myocard in het gedrang
brengen bij patiënten met linkerventrikelhypertrofie, die gelinkt wordt aan aortastenose, vanwege de nadelige effecten van tachycardie en een verlaagde diastolische druk in de aorta.

In gedetailleerde hemodynamische studies uitgevoerd bij een klein aantal patiënten met stenose van de aortaklep, al dan niet met gelijktijdige significante coronaire hartziekte, zijn geen bijwerkingen aangetoond met sublinguaal toegediend nitroglycerine in een liggende positie. Toch lijkt voorzichtigheid geboden bij de behandeling van ambulante patiënten met de combinatie van angina pectoris en matige tot ernstige stenose van de aortaklep.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Gelijktijdig gebruik met andere vasodilatoren, andere antihypertensiva (bv. β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica), neuroleptica of tricyclische antidepressiva, alcohol en sapropterine kan het antihypertensieve effect van Nitrolingual Pumpspray versterken.

N-acetylcysteïne kan de vaatverwijdende effecten van nitroglycerine versterken.

Gelijktijdig gebruik van stikstofmonoxidedonoren (bv. Nitrolingual Pumpspray) en bepaalde geneesmiddelen (fosfodi esteraseremmers) voor de behandeling van erectiele disfunctie of pulmonale arteriële hypertensie versterkt het hypotensieve effect. Daarom is de gelijktijdige toediening van stikstofmonoxidedonoren, bv. het werkzame bestanddeel van Nitrolingual Pumpspray, en deze geneesmiddelen gecontra indiceerd (zie Contra indicaties). Als een patiënt, behandeld met deze geneesmiddelen voor erectiele disfunctie of pulmonale arteriële hypertensie, een snel werkend nitraat nodig heeft (bv. in gevallen van een acute aanval van angina pectoris), moet hij/zij nauwlettend worden gemonitord.

Bij patiënten die eerder werden behandeld met organische nitraten (b.v. isosorbidedinitraat, isosorbide-5-mononitraat), kan het noodzakelijk zijn de dosis nitroglycerine te verhogen om het gewenste effect te bereiken.

Bij gelijktijdig gebruik met dihydroergotamine, kan Nitrolingual Pumpspray het DHE-gehalte verhogen en zo het hypertensieve effect ervan versterken.

Gelijktijdige toediening van heparine en nitroglycerinum verzwakt het effect van heparine.

Pediatrische patiënten
Niet van toepassing

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Vruchtbaarheid
De resultaten van dieronderzoek duiden niet op schadelijke effecten wat betreft vruchtbaarheid.

Zwangerschap
Er zijn voor nitroglycerine geen klinische gegevens beschikbaar over blootstelling tijdens de zwangerschap.
De resultaten van dieronderzoek duiden niet op directe of indirecte schadelijke effecten wat betreft de zwangerschap, ontwikkeling van het embryo/de foetus, de bevalling of de postnatale ontwikkeling.
Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen.

Borstvoeding
Het is niet bekend of nitroglycerine of zijn metabolieten in de moedermelk worden uitgescheiden. Risico voor een kind dat borstvoeding krijgt, kan niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld of dat behandeling met nitroglycerine moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen.

4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

Zelfs wanneer dit geneesmiddel volgens de instructies wordt gebruikt, kan het een effect hebben op de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen. De patiënt wordt aangeraden om na het gebruik van de spray ten minste vijf minuten te wachten alvorens een voertuig te besturen of machines te bedienen. Als de patiënt zich zwak, duizelig of onwel voelt, moet de patiënt wachten tot hij/zij zich beter voelt. Dat kan met name gebeuren bij het begin van de behandeling, bij een verhoging van de dosering, wanneer van geneesmiddel wordt veranderd of wanneer het wordt gebruikt in combinatie met alcohol.

4.8 Bijwerkingen

Bij het begin van de behandeling komt door nitraten geïnduceerde hoofdpijn zeer vaak voor, maar die verdwijnt meestal bij voortgezet gebruik (komt doorgaans vaak voor).

Ook bij het begin van de behandeling met nitroglycerine of wanneer de dosis werd verhoogd, werd vaak een daling van de bloeddruk en/of orthostatische hypotensie waargenomen. Die kan gepaard gaan met een reflectoire toename van de hartslag (tachycardie), asthenie, slaperigheid en duizeligheid. Soms kan een sterke daling van de bloeddruk de symptomen van angina pectoris versterken (paradoxale nitraatreactie).
Soms werd collaps, occasioneel gepaard gaand met hartritmestoornissen met een lagere hartslag (aritmie bradycardie ) en syncope (plots bewustzijnsverlies), waargenomen.

Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt volgens afnemende ernst. Bijwerkingen worden hieronder vermeld volgens afnemende frequentie:

Zeer vaak	(≥ 1/10)
Vaak	(≥ 1/100 tot < 1/10)
Soms	(≥ 1/1.000 tot < 1/100)
Zelden	(≥ 1/10.000 tot < 1/1.000)
Zeer zelden	(< 1/10.000)
Niet bekend	(kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)

Immuunsysteemaandoeningen
Soms: overgevoeligheid

Psychische stoornissen
Zeer zelden: rusteloosheid

Zenuwstelselaandoeningen
Vaak: hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid
Soms: syncope
Zeer zelden: cerebrale ischemie

Hartaandoeningen
Vaak: tachycardie
Soms: versterkte symptomen van angina pectoris, bradycardie

Bloedvataandoeningen
Vaak: orthostatische hypotensie
Soms: roodheid in het aangezicht, cardiovasculaire collaps

Ademhalingsstelsel , borstkas en mediastinumaandoeningen
Zeer zelden: verstoorde ademhaling

Maagdarmstelselaandoeningen
Soms: nausea, braken
Niet bekend: gezwollen tong**

Huid en onderhuidaandoeningen
Soms: allergische dermatitis**
Zeer zelden: exfoliatieve dermatitis

Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
Vaak: asthenie
Niet bekend: geneesmiddeltolerantie*

Onderzoeken
Vaak: val van de bloeddruk

*Ontwikkeling van tolerantie en het optreden van kruistolerantie voor andere nitroverbindingen zijn beschreven. Om het afzwakken of verlies van het effect te voorkomen, moet een hoge, continue dosering worden vermeden.

**Soms kunnen overgevoeligheidsreacties optreden en zich uiten als bv. allergische dermatitis of in geïsoleerde gevallen als gezwollen tong.

Opmerking:
Tijdens het gebruik van Nitrolingual Pumpspray kan hypoxemie van voorbijgaande aard optreden door een relatieve herverdeling van de doorbloeding als gevolg van hypoventilatie van de alveolaire gebieden. Bij patiënten met een coronaire hartziekte kan dat aanleiding geven tot ischemie.

Pediatrische patiënten
Niet van toepassing

Melding van vermoedelijke bijwerkingen
Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via :
Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten
Afdeling Vigilantie
EUROSTATION II
Victor Hortaplein, 40/ 40
B-1060 Brussel
Website: www.fagg.be
e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be

4.9 Overdosering

Symptomen van overdosering
Tekenen en symptomen van overdosering lijken meestal op de beschreven bijwerkingen. Val van de bloeddruk met orthostatische regulerende stoornissen, reflextachycardie en hoofdpijn, zwakte,
duizeligheid, roodheid, misselijkheid, braken en diarree kunnen bijvoorbeeld voorkomen.

Bij hoge doses moet geanticipeerd worden op methemoglobinemie, cyanose, dyspneu en tachypneu als gevolg van nitrietionen die worden gevormd wanneer nitroglycerine wordt gemetaboliseerd.

Bij zeer hoge doses kan de intracraniële druk stijgen, met cerebrale symptomen.

Bij chronische overdosering werden verhoogde methemoglobinewaarden gemeten waarvan de
klinische relevantie wordt betwist.

Behandeling

In geval van overdosering moet de klinische toestand van de patiënt, met inbegrip van vitale functies en mentale toestand, worden geëvalueerd en moet een ondersteunende behandeling van het cardiovasculaire en ademhalingsstelsel worden ingesteld, zoals klinisch geïndiceerd of zoals aanbevolen door het nationale antigifcentrum, wanneer beschikbaar.

Bij lichte hypotensie kan het doeltreffend zijn om de benen van de patiënt hoger te leggen en/of het hoofd lager.

De arteriële bloedgassen moeten worden gemeten en als er sprake is van acidose of als de patiënt klinisch cyanose vertoont, dan moet worden uitgegaan van ernstige methemoglobinemie.

Zuurstoftherapie moet worden toegediend met 1 tot 2 mg/kg lichaamsgewicht van i.v. methyleenblauw gedurende vijf minuten, tenzij bekend is dat de patiënt een tekort aan G 6 PD heeft.

Pediatrische patiënten
Niet van toepassing.

5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1 Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: Hartvaatstelsel-Cardiaca-Vasodilatantia bij hartziekten-organische nitraten-nitroglycerine
ATC code: C01DA02

De perifere vaatverwijding van het nitroglycerinum veroorzaakt een vermindering van de veneuze terugstroming naar het hart. Daaruit volgt een vermindering van de voorbelasting, die zich uitdrukt door een afname van de vullingsdruk van de linkerkamer, een vermindering van de pariëtale myocardiale druk en door een volumevermindering van de linkerkamer die overeenstemt met een daling van de nabelasting.
Dit resulteert in minder arbeid voor het hart en in een vermindering van de zuurstofbehoefte van het myocard.

5.2 Farmacokinetische eigenschappen

Langs buccale weg toegediend, is de absorptie geheel en zeer snel: de eerste effekten zijn al voelbaar na enkele tientallen seconden.
Het nitroglycerinum komt voor onder vrije vorm en onder gebonden vorm met de plasmaproteïnen. De plasmatische halveringstijd is tussen 2,5 en 4,4 minuten begrepen. Het wordt gemetaboliseerd in mono- en dinitroderivaten, uitgescheiden langs urinaire weg.

5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Geen gegevens bezorgd.

6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1 Lijst van hulpstoffen

Middenketenige triglyceriden
Middenketenige partiële glyceriden
Ethanol
Pepermuntolie

6.2 Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing.

6.3 Houdbaarheid

3 jaar.

Houdbaarheid: De vervaldatum vermeld op de verpakking naast het teken EXP., wat betekent vervallen (maand/jaar) de laatste dag van de vermelde maand, niet overschrijden.

6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Bewaren bij kamertemperatuur (15-25°C).

6.5 Aard en inhoud van de verpakking

Spuitbus met minimum 200 of 250 doses in geplastificeerd doorschijnend glas.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Niet van toepassing.

7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

TRAMEDICO N.V.
Walgoedstraat 12 A
B – 9140 Temse

8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

BE129254

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 25/10/1984

10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Oktober 2016

Datum van de laatste goedkeuring van de samenvatting van de productkenmerken: 02/2017

PRIJZEN

CNK code	Verpakking	ATC5 code	Prijs	Af-fabriek prijs	Voorschriftplichtig	Remgeld reguliere tegemoetkoming	Remgeld verhoogde tegemoetkoming
2121028	NITROLINGUAL PUMPSPRAY 1X250DOS 0,4MG/DOS	C01DA02	€ 9,77	-	Ja	-	-