Seretide is niet bestemd voor de behandeling van acute symptomen, waarbij een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Het wordt de patiënten aangeraden deze inhalator voor een acute astma-aanval altijd binnen handbereik te hebben.
Patiënten mogen niet met Seretide opgestart worden tijdens een exacerbatie of bij een significante verslechtering of acute achteruitgang van hun astma.
Tijdens behandeling met Seretide kunnen ernstige bijwerkingen gerelateerd aan astma en exacerbaties optreden. Patiënten moeten worden verzocht de behandeling voort te zetten en om medisch advies in te winnen, indien de astmasymptomen niet onder controle blijven of verergeren na opstarten van Seretide.
Toenemende behoefte aan het gebruik van noodmedicatie (kortwerkende bronchusverwijders), of minder reactie op de noodmedicatie duidt op een verslechtering van de astmacontrole. De patiënt dient in dat geval opnieuw geëvalueerd te worden door een arts.

Bij een plotselinge of toenemende verslechtering van de controle van de astma kan een levensbedreigende situatie ontstaan en de patiënt dient direct te worden gezien door een arts. In deze situatie moet verhoging van de dosis corticosteroïden in overweging worden genomen.
Van zodra de astmasymptomen onder controle zijn, moet overwogen worden om de dosis Seretide geleidelijk af te bouwen.  Het is belangrijk dat de patiënt regelmatig wordt opgevolgd naarmate de behandeling wordt afgebouwd.  De laagst effectieve dosis Seretide moet gebruikt worden (zie rubriek 4.2).
De behandeling met Seretide mag niet plotseling worden gestaakt vanwege het risico op exacerbaties. De dosering moet omlaag getitreerd worden onder toezicht van een arts.

Net als bij andere behandelingen met inhalatiecorticosteroïden is voorzichtigheid geboden bij behandeling met Seretide van patiënten met actieve of latente longtuberculose en schimmel-, virus- of andere infecties van de luchtwegen. Indien geïndiceerd moet meteen een geschikte behandeling worden gestart.

In zeldzame gevallen kan Seretide bij hoge therapeutische doses hartaritmie veroorzaken zoals bijv. supraventriculaire tachycardie, extrasystolen en atriale fibrillatie, en een tijdelijke milde daling van de serumspiegels van kalium. Seretide moet met voorzichtigheid gebruikt worden bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen of hartritmestoornissen en bij patiënten met diabetes, thyreotoxicose, ongecorrigeerde hypokaliëmie of bij patiënten met een predispositie voor lage serumspiegels van kalium.

Zeer zelden is toename in bloedglucosespiegels beschreven (zie rubriek 4.8) en dit moet in overweging worden genomen wanneer het wordt voorgeschreven aan patiënten met een diabetes mellitus voorgeschiedenis.

Net zoals bij andere inhalatietherapieën moet men rekening houden met de mogelijkheid van paradoxale bronchospasmen, wat gepaard gaat met een onmiddellijke toename van piepende ademhaling en kortademigheid na inhalatie. Paradoxale bronchospasmen reageren op een snelwerkende bronchodilatator en moeten onmiddellijk worden behandeld. Seretide dient onmiddellijk te worden gestaakt, de patiënt moet worden beoordeeld en indien nodig moet een andere therapie worden begonnen.

De farmacologische bijwerkingen van een behandeling met een ₂-agonist zoals tremor, palpitaties en hoofdpijn zijn gemeld, maar zijn meestal tijdelijk en nemen af bij een regelmatige behandeling.

Systemische effecten kunnen bij ieder inhalatiecorticosteroïd voorkomen, in het bijzonder wanneer hoge doseringen gedurende lange tijd gebruikt worden. De kans dat deze effecten optreden is beduidend geringer dan bij orale corticosteroïden. Mogelijke systemische effecten zijn het syndroom van Cushing, Cushingoïde verschijnselen, bijnierschorssuppressie, afname van de minerale botdensiteit, cataract en glaucoom en, in meer zeldzame gevallen, een aantal psychologische of gedragsstoornissen zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie (vooral bij kinderen) (zie subrubriek ‘Pediatrische patiënten’ hieronder voor informatie over de systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen en adolescenten). Het is om deze reden belangrijk dat de patiënt regelmatig wordt onderzocht en de dosering van het inhalatiecorticosteroïd wordt verminderd tot de laagst mogelijke effectieve onderhoudsdosering waarbij de controle gewaarborgd blijft.

Langdurige behandeling van patiënten met een hoge dosering van inhalatiecorticosteroïden kan resulteren in bijnierschorssuppressie en een acute bijnieraanval. Zeer zelden is bijnierschorssuppressie en acute bijnieraanval beschreven bij doses van fluticasonpropionaat tussen de 500 en 1000 microgram. Situaties, die mogelijk een acute bijnieraanval veroorzaken, zijn o.a. trauma, operatie, infectie en elke snelle reductie in dosering. De symptomen zijn meestal vaag en kunnen omvatten: anorexia, abdominale pijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, hypotensie, verminderd bewustzijn, hypoglykemie en convulsies. Tijdens perioden van stress of operatief ingrijpen dient te worden overwogen of een toediening van een aanvullend systemisch werkend corticosteroïd nodig is.

Systemische absorptie van salmeterol en fluticasonpropionaat vindt grotendeels in de longen plaats. Daar het gebruik van een voorzetkamer samen met de dosisaërosol de in de long afgeleverde dosis kan verhogen, kan dit mogelijk leiden tot een verhoogd risico op systemische bijwerkingen. 

Door het gunstige therapeutische effect van de behandeling met fluticasonpropionaat via inhalatie zou de behoefte aan orale corticosteroïden minimaal moeten zijn, maar bij het overschakelen van patiënten die met orale corticosteroïden zijn behandeld, kan de bijnierschorsfunctie gedurende langere tijd onderdrukt zijn. Daarom vereist de behandeling van deze patiënten extra voorzorgen en moet de werking van de bijnierschors regelmatig gecontroleerd worden. Dit geldt ook voor patiënten die in het verleden een spoedbehandeling met hoge doseringen van corticosteroïden toegediend kregen. Er dient altijd rekening te worden gehouden met het risico op residuale onderdrukking van de bijnierschorsfunctie in noodsituaties en perioden van stress, waarbij een passende behandeling met corticosteroïden overwogen dient te worden.
Het kan nodig zijn om de mate van onderdrukking van de bijnierschorsfunctie door een specialist te laten beoordelen alvorens een electieve ingreep wordt ondergaan.

Ritonavir kan de concentratie van fluticasonpropionaat in plasma sterk verhogen. Daarom moet gelijktijdig gebruik worden voorkomen, tenzij het potentiële voordeel voor de patiënt zwaarder weegt dan het risico op systemische corticosteroïd bijwerkingen. Er is ook een verhoogd risico op systemische bijwerkingen wanneer fluticasonpropionaat wordt gecombineerd met andere sterke CYP3A remmers (zie rubriek 4.5).

In een 3 jaar durende studie bij patiënten met Chronische Obstructief Longlijden (COPD) die behandeld werden met een vaste combinatie van salmeterol en fluticasonproprionaat toegediend via de Diskus/Accuhaler werd in vergelijking met placebo een verhoogde incidentie van infecties van de lage luchtwegen (met name pneumonie en bronchitis) gemeld (zie rubriek 4.8). In een 3 jaar durende COPD-studie liepen oudere patiënten, patiënten met een lagere body mass index (<25kg/m²) en patiënten met zeer ernstige ziekte (FEV₁<30% van de voorspelde waarde) het hoogste risico op pneumonie ongeacht hun behandeling. Artsen moeten bij COPD-patiënten waakzaam zijn voor het eventuele ontwikkelen van een pneumonie of van andere infecties van de lagere luchtwegen omdat de klinische tekenen van deze infecties en exacerbaties vaak overlappen. Wanneer een patiënt met ernstige COPD een pneumonie heeft doorgemaakt, moet de behandeling met Seretide herzien worden. De veiligheid en de werkzaamheid van Seretide aërosol suspensie is niet aangetoond bij patiënten met COPD en daarom is Seretide aërosol suspensie niet geïndiceerd voor gebruik bij de behandeling van patiënten met COPD.
 
Gelijktijdig gebruik van systemische ketoconazol verhoogt significant de systemische blootstelling aan salmeterol.  Dit kan aanleiding geven tot een verhoogde incidentie van systemische effecten (bijv. verlenging van het QTc-interval en palpitaties). Gelijktijdige behandeling met ketoconazol of andere krachtige CYP3A4-remmers moet daarom vermeden worden tenzij de voordelen belangrijker zijn dan het eventueel hoger risico op systemische bijwerkingen van behandeling met salmeterol (zie rubriek 4.5).

Visusstoornis

Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien een patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden.

Pediatrische patiënten

Vooral bij kinderen en adolescenten < 16 jaar die een hoge dosering fluticasonpropionaat gebruiken (gewoonlijk ≥ 1000 microgram/dag) kan dit gewoonlijk risicovol zijn. Er kunnen systemische effecten optreden, vooral bij langdurig gebruik van hoge dosissen. Mogelijke systemische effecten zijn het syndroom van Cushing, Cushingoïde verschijnselen, bijnierschorssuppressie, acute adrenale crisis en groeiachterstand bij kinderen en adolescenten en, in meer zeldzame gevallen, een aantal psychologische of gedragsstoornissen zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie. Er moet overwogen worden om het kind of de adolescent te verwijzen naar een pediatrische longspecialist.

Het wordt aanbevolen om de groei van kinderen die een langdurige behandeling met een inhalatiecorticosteroïd krijgen, regelmatig te volgen. De dosering inhalatiecorticosteroïden moet verlaagd worden tot de laagst mogelijke dosering waarmee de astma effectief onder controle is.

β-adrenerge blokkers kunnen het effect van salmeterol verzwakken of tegengaan. Zowel niet-selectieve als selectieve ß-blokkers dienen vermeden te worden bij astmapatiënten tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Een behandeling met ₂-agonisten kan mogelijk ernstige hypokaliëmie veroorzaken. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij ernstig acuut astma omdat dit effect versterkt kan worden door een gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroïden en diuretica.

Gelijktijdig gebruik van andere β-sympathicomimetica kan een potentieel additief effect hebben.

Fluticasonpropionaat

Onder normale omstandigheden worden lage plasmaconcentraties van fluticasonpropionaat bereikt na
inhalatie, vanwege het omvangrijke first-pass metabolisme en de hoge systemische klaring door
cytochroom CYP3A4 in de darm en de lever. Vandaar dat klinisch significante geneesmiddeleninteracties door fluticasonpropionaat onwaarschijnlijk zijn.

In een interactiestudie bij gezonde proefpersonen met intranasaal fluticasonpropionaat verhoogde ritonavir (een zeer krachtige cytochroom CYP3A4-remmer) 100 mg tweemaal per dag de plasmaconcentraties van fluticasonpropionaat met een veelvoud van honderd, resulterend in opvallend gereduceerde cortisol serumconcentraties. Informatie over deze interactie ontbreekt voor geïnhaleerd fluticasonpropionaat, maar een opvallende toename in fluticasonpropionaat plasmaspiegels wordt verwacht. Gevallen van het syndroom van Cushing en adrenerge suppressie zijn beschreven. De combinatie dient te worden vermeden, tenzij de voordelen zwaarder wegen dan het verhoogde risico op systemische glucocorticoïdbijwerkingen.

In een kleine studie met gezonde vrijwilligers verhoogde de iets minder krachtige CYP3A-remmer ketoconazol de blootstelling van fluticasonpropionaat na een eenmalige inhalatie met 150%. Dit resulteerde in een grotere reductie van plasmacortisol in vergelijking met fluticasonpropionaat alleen.
Bij gelijktijdige behandeling met andere krachtige CYP3A-remmers (zoals itraconazol en geneesmiddelen die cobicistat bevatten) en matige CYP3A-remmers (zoals erythromycine) wordt ook een verhoging verwacht van de systemische fluticasonpropionaatblootstelling en het risico op systemische bijwerkingen. De combinatie moet worden vermeden, tenzij de voordelen zwaarder wegen dan het verhoogde risico op systemische corticosteroïde bijwerkingen, in welk geval patiënten moeten worden gecontroleerd op systemische corticosteroïde bijwerkingen.

Salmeterol

Krachtige CYP3A4-remmers
Gelijktijdige toediening van ketoconazol (400 mg oraal eenmaal per dag) en salmeterol (50 microgram tweemaal per dag geïnhaleerd) bij 15 gezonde personen gedurende zeven dagen resulteerde in een significante toename in plasma-salmeterolblootstelling (1,4-voudige Cmax en 15-voudige AUC).  Dit kan leiden tot een verhoogde incidentie van andere systemische effecten van salmeterolbehandeling (bijvoorbeeld verlenging van het QTc-interval en hartkloppingen) vergeleken met salmeterol- of ketoconazolbehandeling alleen (zie rubriek 4.4).

Klinisch significante effecten op de bloeddruk, hartfrequentie, bloedglucose- en bloedkaliumgehaltes werden niet waargenomen. Gelijktijdige toediening van ketoconazol gaf geen verlenging van de
halfwaardetijd van salmeterol en geen verhoging van de accumulatie van salmeterol in geval van herhaalde toediening.

De gelijktijdige toediening van ketoconazol dient vermeden te worden, tenzij de voordelen opwegen tegen het mogelijk toegenomen risico op systemische bijwerkingen van de salmeterolbehandeling. Er is waarschijnlijk een vergelijkbaar risico op interactie met andere krachtige CYP3A4-remmers
(bijvoorbeeld itraconazol, telithromycine, ritonavir).

Matige CYP3A4-remmers
Gelijktijdige toediening van erythromycine (500 milligram oraal driemaal per dag) en salmeterol (50 microgram tweemaal per dag geïnhaleerd) bij 15 gezonde personen gedurende zes dagen, resulteerde in een kleine maar niet-significante toename in salmeterolblootstelling (1,4-voudige Cmax en 1,2-voudige AUC). Gelijktijdige toediening met erythromycine is niet in verband gebracht met ernstige bijwerkingen.

Vruchtbaarheid

Er zijn geen gegevens over de effecten op de menselijke vruchtbaarheid. Uit dieronderzoek is geen effect van salmeterol of fluticasonpropionaat op de vruchtbaarheid gebleken.

Zwangerschap

Een grote hoeveelheid gegevens over zwangere vrouwen (meer dan 1.000 zwangerschapsuitkomsten) duidt erop dat Seretide niet misvormend of foetaal/neonataal toxisch is. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit na toediening van ₂- adrenoreceptoragonisten en glucocorticosteroïden gebleken (zie rubriek 5.3).

Het gebruik van Seretide door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte nut voor de moeder groter is dan het mogelijke risico voor de foetus.

De laagste effectieve dosering van fluticasonpropionaat die nodig is voor een adequate astmacontrole dient te worden toegepast bij de behandeling van zwangere vrouwen.

Borstvoeding

Het is niet bekend of salmeterol en fluticasonpropionaat/metabolieten in de menselijke moedermelk worden uitgescheiden.

Uit onderzoeken is gebleken dat salmeterol en fluticasonpropionaat en hun metabolieten in de melk van zogende ratten, worden uitgescheiden.

Risico voor pasgeborenen/zuigelingen die borstvoeding krijgen, kan niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met Seretide moet worden gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen.

Seretide heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.

Er zijn geen gevallen van overdosering van Seretide in het klinisch onderzoek gerapporteerd.  Beschikbare gegevens over overdoseringen met één van de componenten worden hieronder beschreven:

De tekenen en symptomen van overdosering met salmeterol zijn duizeligheid, stijging van de systolische bloeddruk, tremor, hoofdpijn en tachycardie. Indien de behandeling met Seretide dient te worden onderbroken door een overdosering van de β agonist component, dan dient een adequate alternatieve corticosteroïdtherapie te worden overwogen. Bovendien, kan hypokaliëmie voorkomen en daarom moet de kaliumspiegel in het serum gecontroleerd worden. Kaliumsuppletie moet worden overwogen.

Acute overdosering: acute inhalatie van doses fluticasonpropionaat ver boven de therapeutische dosis kan leiden tot een tijdelijke suppressie van de bijnierschorsfunctie. Er hoeft geen directe actie te worden ondernomen, aangezien de bijnierschorsfunctie binnen enkele dagen herstelt. Dit verloop kan door het meten van de plasmacortisolspiegel worden gecontroleerd.

Chronische overdosering van geïnhaleerd fluticasonpropionaat: de bijnierreserve moet worden gecontroleerd en een behandeling met een systemisch corticosteroïd kan nodig zijn. Na stabilisatie, moet de behandeling worden voortgezet met een inhalatiecorticosteroïd in de aanbevolen dosering. Zie rubriek 4.4: risico op onderdrukking van de bijnieren.

Zowel in het geval van een acute als van een chronische overdosering met fluticasonpropionaat moet de behandeling met Seretide toch worden voortgezet in een geschikte dosering die de symptomen onder controle houdt.

Farmacotherapeutische categorie: Adrenergica in combinatie met corticosteroïden of andere geneesmiddelen, met uitzondering van anticholinergica.

ATC-code: R03AK06

Werkingsmechanisme en farmacodynamische effecten

Seretide bevat salmeterol en fluticasonpropionaat, die een verschillend werkingsmechanisme hebben.
De beide werkingsmechanismen worden hieronder beschreven.

Salmeterol:

Salmeterol is een selectief langwerkend (12 uur) ₂-sympathicomimeticum, met een lange zijketen die bindt aan de exo-site van de receptor.

Salmeterol geeft een langdurige bronchodilatatie van minstens 12 uur, hetgeen langer is dan de conventionele kortwerkende ₂-sympathicomimetica.

Fluticasonpropionaat:

Fluticasonpropionaat, dat per inhalatie in de aanbevolen dosering wordt toegediend, heeft een ontstekingsremmende glucocorticosteroïde werking in de longen. Dit resulteert in een reductie van symptomen en exacerbaties van het astma, met minder bijwerkingen dan bij systemische toediening van glucocorticosteroïden.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Klinische studies met Seretide bij astma:

In een 12 maanden durende studie (Gaining Optimal Asthma Control, GOAL), bij 3416 volwassenen en adolescenten met persisterende astma, werden de veiligheid en effectiviteit van Seretide versus  inhalatiecorticosteroïd alleen (fluticasonpropionaat) vergeleken. Dit om te bepalen of de doelstellingen van astma management haalbaar waren. Behandeling werd elke 12 weken stapsgewijs verhoogd totdat **Totale controle of de hoogste dosering van het bestudeerde geneesmiddel werd bereikt. GOAL toonde aan dat meer patiënten astmacontrole bereikten met Seretide dan patiënten behandeld met ICS alleen en deze controle werd bereikt bij een lagere corticosteroïd dosering.

*Goede astmacontrole werd sneller bereikt met Seretide dan met alleen ICS. De behandelingstijd voor 50% van de patiënten om de eerste individuele week met goede controle te bereiken was 16 dagen voor Seretide vergeleken met 37 dagen voor de ICS groep. In de subgroep van steroid-naïeve astmapatiënten was de tijd tot een individuele week met goede controle 16 dagen in de Seretide behandeling vergeleken met 23 dagen volgend op de behandeling met ICS.

De samenvatting van de studieresultaten toonde aan:

¹ ICS: inhalatiecorticosteroïden
² SABA: kortwerkende ₂-agonisten
³ BDP: beclomethasone dipropionaat
⁴ FP: fluticasonpropionaat
*GC: Goede astmacontrole; 2 dagen of minder met een symptoomscore hoger dan 1 (symptoomscore van 1 wordt gedefinieerd als ‘symptomen gedurende één korte periode overdag’), gebruik van SABA gedurende maximum 2 dagen en maximum 4-maal per week, een expiratoire piekstroom ’s morgens van 80% van de voorspelde waarde of hoger, ’s nachts niet wakker worden, geen exacerbaties en geen bijwerkingen die noopten tot een verandering van de behandeling.
**TC: Totale astmacontrole; geen symptomen, geen gebruik van SABA, een expiratoire piekstroom ’s morgens van 80% van de voorspelde waarde of hoger, ’s nachts niet wakker worden, geen exacerbaties en geen bijwerkingen die noopten tot een verandering van de behandeling.  

De resultaten van deze studie suggereren dat men Seretide 50/100 microgram tweemaal per dag in overweging kan nemen als start-onderhoudsbehandeling bij patiënten met matige, persisterende astma, waarvoor een snelle controle van astma essentieel is (zie rubriek 4.2).

In een dubbelblinde, gerandomiseerde studie met parallelle groepen bij 318 patiënten van ≥18 jaar oud met aanhoudende astma werd gedurende twee weken de veiligheid en verdraagbaarheid na toediening van twee inhalaties Seretide tweemaal per dag (dubbele dosis) geëvalueerd. Deze studie toonde aan dat het verdubbelen van het aantal inhalaties van elke sterkte Seretide voor een periode tot maximaal14 dagen in vergelijking met 1 inhalatie tweemaal per dag, resulteerde in een lichte stijging van de aan β-agonisten gerelateerde bijwerkingen (tremor: 1 patiënt [1%] vs. 0; palpitaties: 6 [3%] vs. 1 [<1%]; spierkrampen: 6[3%] vs. 1 [<1%]) en een vergelijkbare incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan inhalatiecorticosteroïden (bijv. orale candidiasis: 6 [6%] vs. 16 [8%]; heesheid: 2 [2%] vs. 4 [2%]).  Indien verdubbeling van de dosering Seretide door de arts wordt overwogen bij volwassen patiënten die aanvullende korte termijn (tot maximaal 14 dagen) inhalatiecorticosteroïdentherapie vereisen, moet een lichte toename in β-agonist gerelateerde bijwerkingen in overweging genomen worden.

Astma

De Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial (SMART):

De SMART-studie (Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial), een studie van 28 weken die in de VS werd uitgevoerd, vergeleek de veiligheid van toevoeging van salmeterol of een placebo aan de gebruikelijke behandeling bij volwassen en adolescente proefpersonen. Hoewel er geen significante verschillen waren ten aanzien van het primaire eindpunt, het gecombineerde aantal van aan de luchtwegen gerelateerde sterfgevallen en aan de luchtwegen gerelateerde levensbedreigende ervaringen, toonde de studie een significante stijging aan van de aan astma gerelateerde sterfte bij patiënten die salmeterol kregen (13 sterfgevallen op 13.176 patiënten die behandeld werden met salmeterol versus 3 sterfgevallen op 13.179 patiënten die een placebo kregen). De studie was niet opgezet om het effect van gelijktijdig gebruik van inhalatiecorticosteroïden te beoordelen en slechts 47% van de proefpersonen meldden dat ICS bij aanvang van de studie werd gebruikt.

Veiligheid en werkzaamheid van salmeterol-FP versus FP alleen bij astma

Er werden twee multicentrische studies van 26 weken uitgevoerd om de veiligheid en de werkzaamheid van salmeterol-FP te vergelijken met die van FP alleen; een studie met volwassen en adolescente proefpersonen (AUSTRI-studie) en een studie met pediatrische proefpersonen in de leeftijd van 4-11 jaar (VESTRI-studie). Voor beide studies gold dat de opgenomen proefpersonen matig tot ernstig persisterend astma hadden met een voorgeschiedenis van aan astma gerelateerde ziekenhuisopname of exacerbatie van astma in het voorgaande jaar. De primaire doelstelling van beide studies was de non-inferioriteit vast te stellen van de toevoeging van LABA aan een behandeling met ICS (salmeterol-FP) ten opzichte van ICS (FP) alleen op het vlak van het risico op ernstige, aan astma gerelateerde evenementen (aan astma gerelateerde ziekenhuisopname, endotracheale intubatie en overlijden). Een secundaire doelstelling op het vlak van werkzaamheid was na te gaan of ICS/LABA (salmeterol-FP) superieur was aan de behandeling met ICS alleen (FP) met betrekking tot ernstige exacerbatie van astma (gedefinieerd als verslechtering van astma waarvoor het gebruik van systemische corticosteroïden vereist was gedurende ten minste 3 dagen, of een ziekenhuisopname dan wel een bezoek aan de afdeling spoedeisende hulp wegens astma waarvoor behandeling met systemische corticosteroïden vereist was). 

In totaal werden 11.679 proefpersonen in de AUSTRI-studie en 6.208 proefpersonen in de VESTRI-studie gerandomiseerd en behandeld. Met betrekking tot het primaire eindpunt van de veiligheid werd in beide studies non-inferioriteit bereikt (zie onderstaande tabel).

Ernstige aan astma gerelateerde evenementen in de 26 weken durende AUSTRI- en VESTRI-studie

^a  Als de resulterende bovenste 95% BI-raming voor het relatief risico minder dan 2,0 bedroeg, werd non-inferioriteit geconcludeerd.
^b  Als de resulterende bovenste 95% BI-raming voor het relatief risico minder dan 2,675 bedroeg, werd non-inferioriteit geconcludeerd.
In beide studies werd voor het secundaire eindpunt van de werkzaamheid een daling gezien van de incidentie van astma-exacerbatie, gecorrigeerd voor de duur van de studiebehandeling, met salmeterol-FP in vergelijking met FP, maar alleen in de AUSTRI-studie was het verschil statistisch significant:

Pediatrische patiënten:

In studie SAM101667, die werd uitgevoerd bij 158 kinderen in de leeftijd tussen 6 en 16 jaar met symptomatisch astma, was de combinatie van salmeterol/fluticasonpropionaat even werkzaam als een verdubbeling van de dosis van fluticasonpropionaat op het vlak van symptoomcontrole en longfunctie. Deze studie was niet ontworpen om het effect op exacerbaties te onderzoeken.

In een gerandomiseerde studie bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 11 jaar [n=428], werd salmeterol/fluticasonpropionaat DISKUS (50/100 microgram, een inhalatie tweemaal per dag) vergeleken met salmeterol/fluticasonpropionaat aerosol-suspensie (25/50 microgram, twee inhalaties tweemaal per dag) over een behandelperiode van 12 weken. De gecorrigeerde gemiddelde verandering  van de gemiddelde expiratoire piekflow ‘s ochtends in week 1-12 ten opzichte van de beginwaarde was 37,7 L/min. in de DISKUS-groep en 38,6 L/min in de aerosol-suspensie-groep. In beide behandelingsgroepen verbeterden ook het aantal dagen en nachten zonder noodbehandeling en zonder symptomen.
Er werd een dubbelblinde, multicentrische studie van 8 weken uitgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid te evalueren van een salmeterol-FP-dosisinhalator (25/50 microgram, 1 of 2 inhalaties tweemaal/dag) versus FP (50 microgram, 1 of 2 inhalaties tweemaal/dag) alleen bij Japanse pediatrische patiënten (van 6 maanden tot 4 jaar oud) met infantiel bronchiaal astma. Negenennegentig procent (148/150) van de patiënten die waren gerandomiseerd naar salmeterol-FP, en vijfennegentig procent (142/150) van de patiënten die waren gerandomiseerd naar FP alleen, hebben de dubbelblinde periode van de studie voltooid. De veiligheid van een langdurige behandeling met een salmeterol-FP dosisinhalator (25/50 microgram, 1 of 2 inhalaties tweemaal/dag) werd geëvalueerd in een open-label extensieperiode van 16 weken. Drieënnegentig procent (268/288) heeft de extensieperiode afgewerkt. De studie voldeed niet aan haar primaire eindpunt van doeltreffendheid van de gemiddelde verandering van de baseline in de totale score van astmasymptomen (dubbelblinde periode).  Er werd geen statistisch significante superioriteit ten gunste van salmeterol-FP versus FP aangetoond (95% BI [-2,47; 0,54], p=0,206). Er waren geen duidelijke verschillen in het veiligheidsprofiel tussen salmeterol-FP en FP alleen (dubbelblinde periode van 8 weken). Er werden bovendien geen nieuwe veiligheidsproblemen waargenomen bij toediening van salmeterol-FP tijdens de open-label extensieperiode van 16 weken. De gegevens over de doeltreffendheid en veiligheid van salmeterol-FP volstaan echter niet om de risico-batenverhouding van salmeterol-FP bij kinderen jonger dan 4 jaar te evalueren.

Fluticasonpropionaat bevattende geneesmiddelen bij astma tijdens de zwangerschap

Er werd een observationele, retrospectieve, epidemiologische cohortstudie uitgevoerd met gebruik van elektronische medische dossiers uit het Verenigd Koninkrijk, waarin het risico op ernstige aangeboren afwijkingen door blootstelling tijdens het eerste trimester aan geïnhaleerd FP alleen en salmeterol-FP werd vergeleken met het risico van ICS zonder FP. Er werd geen vergelijking met placebo uitgevoerd in deze studie.

In het astmacohort met 5.362 zwangerschappen die in het eerste trimester blootgesteld waren aan ICS werden 131 gediagnosticeerde ernstige aangeboren afwijkingen geïdentificeerd; 1.612 (30%) zwangerschappen waren blootgesteld aan FP of salmeterol-FP en in die groep werden 42 gediagnosticeerde ernstige aangeboren afwijkingen geïdentificeerd. De gecorrigeerde odds ratio voor ernstige aangeboren afwijkingen gediagnosticeerd na 1 jaar voor vrouwen die aan FP waren blootgesteld versus vrouwen die aan ICS zonder FP waren blootgesteld was 1,1 (95% BI: 0,5 – 2,3) voor vrouwen met een matig ernstig astma, en 1,2 (95% BI: 0,7 – 2,0) voor vrouwen met aanzienlijk tot ernstig astma. Er werd geen verschil geconstateerd tussen het risico op ernstige aangeboren afwijkingen na blootstelling in het eerste trimester aan FP alleen versus salmeterol-FP. Ten aanzien van de verschillende gradaties van ernst van astma vertoonde het absolute risico op ernstige aangeboren afwijkingen een spreiding van 2,0 tot 2,9 per 100 aan FP blootgestelde zwangerschappen; dit is vergelijkbaar met de resultaten van een studie van 15.840 zwangerschappen in de General Practice Research Database die niet aan astmabehandelingen waren blootgesteld (2,8 ernstige aangeboren afwijkingen per 100 zwangerschappen).

Bij de gezamenlijke toediening van salmeterol en fluticasonpropionaat per inhalatie was de farmacokinetiek van elke component gelijk aan die waargenomen bij gescheiden toediening van beide geneesmiddelen. Voor de farmacokinetische eigenschappen kunnen de componenten dan ook gescheiden worden behandeld.

Salmeterol:

Salmeterol is lokaal werkzaam in de longen en plasmaspiegels zijn dus niet gerelateerd aan het therapeutisch effect. Bovendien zijn er slechts beperkte farmacokinetische gegevens over salmeterol beschikbaar vanwege de technische problemen bij het bepalen van de stof in het plasma door de zeer lage (ongeveer 200 picogram/ml of minder) plasmaspiegels die na een geïnhaleerde dosering worden bereikt.

Fluticasonpropionaat:

De absolute biologische beschikbaarheid van een enkelvoudige dosis geïnhaleerd fluticasonpropionaat bij gezonde vrijwilligers varieert tussen ongeveer 5 tot 11% van de nominale dosis afhankelijk van het gebruikte inhalatiesysteem. Bij patiënten met astma is een lagere systemische blootstelling aan geïnhaleerd fluticasonpropionaat geconstateerd.

Systemische absorptie vindt voornamelijk plaats door de longen en is in eerste instantie snel en houdt vervolgens aan. Het restant van de geïnhaleerde dosis kan ingeslikt worden, maar draagt minimaal bij tot de systemische blootstelling vanwege de lage wateroplosbaarheid en het pre-systemisch metabolisme, resulterend in een orale beschikbaarheid van minder dan 1%. Er is een lineaire verhoging van de systemische blootstelling bij verhoging van de geïnhaleerde dosis.

De dispositie van fluticasonpropionaat wordt gekarakteriseerd door hoge plasmaklaring (1.150 ml/min), een groot distributievolume bij steady-state (ongeveer 300 l) en een uiteindelijke halfwaardetijd van ongeveer 8 uur.

Plasma eiwitbinding is 91%.

Fluticasonpropionaat wordt zeer snel geklaard uit de systemische circulatie. De belangrijkste route is via metabolisering naar een inactieve carbonzuurmetaboliet, door het cytochroom P450-enzym CYP3A4. Andere niet geïdentificeerde metabolieten zijn ook gevonden in de feces.

De renale klaring van fluticasonpropionaat is verwaarloosbaar. Minder dan 5% van de dosis wordt uitgescheiden in de urine, hoofdzakelijk als metabolieten. Het grootste gedeelte van de dosis wordt uitgescheiden via de feces als metabolieten en onveranderd geneesmiddel.

Pediatrische patiënten

Het effect van 21 dagen behandeling met Seretide Inhalator 25/50 microgram (2 inhalaties tweemaal per dag met of zonder voorzetkamer) of Seretide Diskus 50/100 microgram (1 inhalatie tweemaal per dag) werd geëvalueerd bij 31 kinderen van 4 tot 11 jaar met lichte astma. De systemische blootstelling aan fluticasonpropionaat was vergelijkbaar voor Seretide Inhalator met voorzetkamer (107 pg.u/ml [95% BI: 45,7 - 252,2]) en Seretide Diskus (138 pg.u/ml [95% BI: 69,3 - 273,2]), maar lager voor Seretide Inhalator  (24 pg.u/ml [95% BI: 9,6 - 60,2]). De systemische blootstelling aan salmeterol was vergelijkbaar voor Seretide Inhalator, Seretide Inhalator met voorzetkamer en Seretide Diskus (respectievelijk 126 pg.u/ml [95% BI: 70 - 225], 103 pg.u/ml [95% BI: 54 - 200], en 110 pg.u/ml [95% BI: 55 - 219]).

De enige toxicologische effecten gezien in dierstudies met salmeterol of fluticasonpropionaat (apart gegeven), die relevant kunnen zijn voor humaan gebruik, zijn effecten geassocieerd met een overmatige farmacologische werking.

Reproductiestudies met proefdieren wezen op malformaties (gespleten gehemelte, skelet malformaties) na toediening van glucocorticosteroïden. Deze waarnemingen in experimenten met proefdieren lijken echter niet relevant te zijn voor humaan gebruik bij de aanbevolen doseringen.
In studies bij proefdieren met salmeterol is een embryofoetale toxiciteit waargenomen, uitsluitend bij blootstelling aan hoge doseringen. Na gelijktijdige toediening is een toegenomen incidentie van transpositie van de arteria umbilicalis en onvolledige beenvorming van het achterhoofdsbeen waargenomen bij ratten bij doseringen die geassocieerd worden met bekende abnormaliteiten veroorzaakt door glucocorticosteroïden. Noch salmeterolxinafoaat, noch fluticasonpropionaat vertoonde potentieel voor genotoxiciteit.

Het is aangetoond dat het CFK-vrij drijfgas norfluraan bij zeer hoge dampconcentraties (veel hoger dan degene die waarschijnlijk door de patiënten zullen worden ervaren) geen toxische effecten heeft bij tal van diersoorten bij dagelijkse blootstelling gedurende een periode van twee jaar.

Drijfgas: norfluraan (HFA 134a)

Niet van toepassing.

2 jaar.

Bewaren beneden 25 °C. Niet in de koelkast of de vriezer bewaren.

Het spuitbusje bevat een vloeistof onder druk. Niet blootstellen aan temperaturen hoger dan 50 C, beschermen tegen rechtstreeks zonlicht. Het spuitbusje niet doorprikken, doorboren of verbranden, zelfs niet als het leeg lijkt.

Zoals met de meeste inhalatieproducten in een spuitbus die onder druk staat, kan de therapeutische werking van het geneesmiddel afnemen wanneer het spuitbusje koud is.  

De suspensie zit in een 8 ml spuitbusje dat van binnen is voorzien van een dun laagje aluminiumlegering en dat is afgesloten door middel van een doseerventiel. Het spuitbusje wordt in een paarse plastic houder geplaatst met een mondstuk met een stofkapje. Het spuitbusje heeft een teller, die aangeeft hoeveel inhalaties van het geneesmiddel nog over zijn. Het nummer wordt getoond door een venster in de achterkant van de plastic houder. Een spuitbusje bevat 120 dosissen.

De inhalatoren zijn leverbaar in kartonnen verpakkingen met:

    1 inhalator x 120 dosissen
of    2 inhalators x 120 dosissen
of    3 inhalators x 120 dosissen
of    10 inhalators x 120 dosissen

Het is mogelijk dat niet alle genoemde verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht. 

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient in overeenstemming met lokale voorschriften te worden vernietigd.

Datum van eerste verlening van de vergunning: 29/01/2001
Datum van laatste verlenging: 02/09/2005