Dimetrum étant une préparation exclusivement progestative, on peut présumer que les mises en garde spéciales et précautions d’emploi des autres préparations exclusivement progestatives sont également valables lors de l’utilisation de Dimetrum, bien que toutes les mises en garde et précautions suivantes ne soient pas basées sur des observations effectuées lors des études cliniques portant sur Dimetrum.
Si l’une des affections/l’un des facteurs de risque mentionnés ci-dessous est présent ou s’aggrave, une analyse individuelle du rapport bénéfice/risque doit être réalisée avant de commencer ou de poursuivre le traitement par Dimetrum.
Saignements utérins graves
L’utilisation de Dimetrum peut aggraver les saignements utérins, par exemple chez les femmes atteintes d’adénomyose utérine ou de fibromyome utérin. Les saignements, lorsqu’ils sont abondants et ininterrompus, peuvent entraîner une anémie (parfois sévère). En cas d’anémie, l’arrêt du traitement par Dimetrum doit être envisagé.
Perturbations du cycle menstruel
La plupart des patientes traitées par Dimetrum connaissent des perturbations de leur cycle menstruel (voir rubrique 4.8).
Troubles circulatoires
Les études épidémiologiques n’ont mis en évidence que peu d’éléments corroborant une association entre les préparations exclusivement progestatives et l’augmentation du risque d’infarctus du myocarde ou de thromboembolie cérébrale. Le risque d’accident cardiovasculaire et cérébral semble plutôt lié à l’âge, à l’hypertension et au tabagisme. Chez les femmes hypertendues, les préparations exclusivement progestatives peuvent augmenter légèrement le risque d’AVC.
Certaines études indiquent une légère augmentation, mais non statistiquement significative, du risque de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) associée à l’utilisation des préparations exclusivement progestatives.
Les facteurs de risque généralement reconnus de la thromboembolie veineuse (TEV) sont notamment les antécédents personnels ou familiaux (TEV chez la fratrie ou chez un parent à un âge relativement précoce), l’âge, l’obésité, une immobilisation prolongée, les interventions chirurgicales lourdes ou les traumatismes majeurs. En cas d’immobilisation prolongée, il est conseillé de suspendre l’utilisation de Dimetrum (au moins quatre semaines à l’avance en cas d’opération programmée) et de ne reprendre le traitement que deux semaines après la récupération complète de la mobilité.
L’augmentation du risque thromboembolique lors du post-partum doit être prise en compte.
Le traitement doit être interrompu en cas d’apparition de symptômes ou en cas de suspicion d’un accident thrombotique artériel ou veineux.
Tumeurs
Une méta-analyse portant sur 54 études épidémiologiques a conclu qu’il existe une légère augmentation du risque relatif (RR = 1,24) de cancer du sein chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux, principalement des estroprogestatifs. Cette majoration du risque disparaît progressivement au cours des 10 ans qui suivent l’arrêt des contraceptifs oraux combinés (COC). Le cancer du sein étant rare chez la femme de moins de 40 ans, le nombre plus élevé de cancers du sein diagnostiqués chez les utilisatrices actuelles et récentes de COC reste faible par rapport au risque global de cancer du sein. Le risque de cancer du sein chez les utilisatrices de préparations exclusivement progestatives pourrait être d’amplitude similaire à celui associé aux pilules estroprogestatives. Cependant, dans le cas des préparations exclusivement progestatives, les données portent sur une population d’utilisatrices beaucoup plus réduite et sont donc moins concluantes que celles concernant les COC. Ces études ne permettent pas d’établir une relation de causalité. L’augmentation du risque observée peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce du cancer du sein chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, par les effets biologiques de ces pilules ou par l’association des deux. Chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, les cancers du sein ont tendance à être diagnostiqués à un stade clinique moins avancé que ceux diagnostiqués chez les femmes n’ayant jamais utilisé de pilule contraceptive.
Dans de rares cas, des tumeurs hépatiques bénignes et, plus rarement encore, des tumeurs hépatiques malignes ont été rapportées chez des utilisatrices de substances hormonales telles que celle contenue dans Dimetrum. Dans des cas isolés, ces tumeurs ont entraîné des hémorragies intra-abdominales mettant en jeu le pronostic vital. L’éventualité d’une tumeur hépatique doit être envisagée lors du diagnostic différentiel si une douleur sévère dans la partie supérieure de l’abdomen, une augmentation du volume hépatique ou des signes d'hémorragie intra-abdominale sont observés chez une utilisatrice de Dimetrum.
Ostéoporose
Modifications de la Densité Minérale Osseuse (DMO)
L'utilisation de Dimetrum chez les adolescentes (de 12 à <18 ans) sur une période de traitement de 12 mois a été associée à une diminution de la Densité Minérale Osseuse (DMO) du rachis lombaire (L2- L4). La variation relative moyenne de la DMO entre la valeur de base à l’initiation du traitement et la fin du traitement était de -1,2%, avec des variations comprises entre -6% et 5% (IC 95% : -1,70% et - 0,78%, n = 103). Dans un sous-groupe présentant une diminution de la DMO, une mesure répétée 6 mois après la fin du traitement a montré une tendance au rétablissement (variation moyenne par rapport à la valeur de base à l’initiation du traitement : -2,3% à la fin du traitement et -0,6% 6 mois après la fin du traitement avec des variations comprises entre -9% et 6% (IC 95% : -1,20% et 0,06% (n = 60))).
Une diminution de la DMO est particulièrement préoccupante pendant l'adolescence et au début de l'âge adulte, s’agissant d’une période critique de la croissance osseuse. On ignore si une diminution de la DMO dans cette population réduit le pic de masse osseuse et augmente le risque de fracture dans la vie future (voir rubriques 4.2 et 5.1).
Chez les patientes présentant un risque accru d’ostéoporose, le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement évalué avant d’instaurer le traitement par Dimetrum car celui-ci entraîne une diminution modérée des taux d’estrogènes endogènes (voir rubrique 5.1).
Un apport adéquat en calcium et en vitamine D, issu de l’alimentation ou de compléments alimentaires, est important pour la santé des os chez les femmes de tous âges.
Autres pathologies
Les patientes ayant des antécédents de dépression doivent être étroitement surveillées et le traitement doit être interrompu en cas de réapparition d’une dépression grave.
Le diénogest ne semble généralement pas avoir d’incidence sur la pression artérielle des femmes normotendues. Cependant, si une hypertension durable et cliniquement significative survient lors de l’utilisation de Dimetrum, il est conseillé d’interrompre le traitement par Dimetrum et de traiter l’hypertension.
L’arrêt du traitement par Dimetrum est également requis en cas de réapparition d’un ictère cholestatique et/ou d’un prurit survenu initialement lors de la grossesse ou de l’utilisation antérieure de stéroïdes sexuels.
Le diénogest peut avoir un léger effet sur l’insulinorésistance périphérique et la tolérance au glucose. Les femmes diabétiques, en particulier celles ayant des antécédents de diabète gestationnel, doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pendant le traitement par Dimetrum.
L’apparition occasionnelle de chloasma est possible, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de chloasma gravidique. Les femmes présentant une tendance au chloasma doivent éviter de s’exposer au soleil ou aux ultraviolets pendant la prise de Dimetrum.
Le risque de grossesse extra-utérine est plus important chez les utilisatrices de préparations exclusivement progestatives que chez les utilisatrices de pilules estroprogestatives. Par conséquent, en cas d’antécédents de grossesse extra-utérine ou de dysfonctionnement des trompes, la décision d’utiliser Dimetrum ne doit être prise qu’après évaluation attentive du rapport bénéfice/risque.
Des follicules ovariens persistants (souvent appelés « kystes ovariens fonctionnels ») peuvent apparaître pendant l’utilisation de Dimetrum. Ces follicules sont le plus souvent asymptomatiques, mais certains peuvent être accompagnés de douleurs pelviennes.
Lactose
Chaque comprimé de Dimetrum contient 63 mg de lactose monohydraté. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Remarque : les résumés des caractéristiques du produit des médicaments co-administrés doivent être consultés afin d’identifier les interactions potentielles.

• Effets des autres médicaments sur Dimetrum

Les progestatifs, dont le diénogest, sont métabolisés principalement par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) localisé dans la muqueuse intestinale ainsi que dans le foie. Les inducteurs ou inhibiteurs du CYP3A4 peuvent donc altérer le métabolisme des progestatifs.
L’augmentation de la clairance des hormones sexuelles due à l’induction enzymatique peut réduire l’effet thérapeutique de Dimetrum et entraîner des effets indésirables, comme des perturbations du profil des saignements utérins.
La réduction de la clairance des hormones sexuelles due à l’inhibition enzymatique peut augmenter l’exposition au diénogest et entraîner des effets indésirables.
Substances augmentant la clairance des hormones sexuelles (diminution de l’efficacité par induction enzymatique), par exemple :
Phénytoïne, barbituriques, primidone, carbamazépine, rifampicine et, éventuellement, oxcarbazépine, topiramate, felbamate, griséofulvine et produits contenant du millepertuis (Hypericum perforatum).
Une induction enzymatique peut déjà être observée après quelques jours de traitement. L’induction enzymatique maximale est généralement observée au bout de quelques semaines. Après l’arrêt du traitement, l’induction enzymatique peut se prolonger pendant 4 semaines environ.
Les effets de la rifampicine, un inducteur du CYP 3A4, ont été étudiés chez des femmes ménopausées saines. L’administration concomitante de rifampicine a engendré des réductions significatives des concentrations à l’état d’équilibre et de l’exposition systémique au diénogest et à l’estradiol. Les expositions systémiques au diénogest et à l’estradiol à l’état d’équilibre, telles que mesurées par l’ASC (0‑24 h), ont été réduites respectivement de 83 % et 44 %.
Substances ayant des effets variables sur la clairance des hormones sexuelles
Lorsqu’elles sont co-administrées avec les hormones sexuelles, de nombreuses associations d’inhibiteurs de la protéase du VIH et d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, y compris les associations avec les inhibiteurs du VHC, peuvent augmenter ou diminuer les concentrations plasmatiques du progestatif. L'effet net de ces modifications peut être cliniquement significatif dans certains cas.
Substances diminuant la clairance des hormones sexuelles (inhibiteurs enzymatiques)
Le diénogest est un substrat du cytochrome P450 (CYP) 3A4.
La pertinence clinique d’interactions potentielles avec des inhibiteurs enzymatiques n’est pas connue.
L’administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 peut augmenter les concentrations plasmatiques du diénogest.
L’administration concomitante de kétoconazole, un inhibiteur puissant du CYP3A4, a entrainé une augmentation de l’ASC (0-24h) d’un facteur 2,9 à l’état d’équilibre pour le diénogest. L’administration concomitante d’érythromycine, un inhibiteur modéré du CYP3A4, a entrainé une augmentation de l’ASC (0-24h) d’un facteur 1,6 à l’état d’équilibre pour le diénogest.

• Effets de Dimetrum sur les autres médicaments

Sur la base des études d’inhibition in vitro, une interaction cliniquement pertinente du diénogest avec le métabolisme cytochrome P450-dépendant des autres médicaments est improbable.

• Interactions avec les aliments

L’absorption d’un repas standard à forte teneur lipidique n’a pas modifié la biodisponibilité du diénogest.

• Examens biologiques

L’utilisation de progestatifs peut influencer les résultats de certains examens biologiques, notamment les paramètres biochimiques d’évaluation de la fonction hépatique, thyroïdienne, surrénale ou rénale, les concentrations plasmatiques des protéines (de transport) (par exemple : la corticosteroid-binding globulin [CBG] et les fractions lipidiques/lipoprotéiniques), les paramètres du métabolisme glucidique et les paramètres de coagulation et de fibrinolyse. Les modifications demeurent généralement dans les limites de la normale.

Les données sur l’utilisation du diénogest chez la femme enceinte sont limitées.
Les études effectuées chez l’animal n’ont mis en évidence aucune toxicité directe ou indirecte sur les fonctions de la reproduction (voir rubrique 5.3).
Dimetrum ne doit pas être administré chez la femme enceinte car il n’est pas nécessaire de traiter l’endométriose pendant la grossesse.
Allaitement
Dimetrum n’est pas recommandé pendant l’allaitement.
On ne sait pas si le diénogest est excrété dans le lait maternel. Les données chez l’animal ont montré une excrétion du diénogest dans le lait maternel de la rate.
La décision d’interrompre l’allaitement ou de s’abstenir du traitement par Dimetrum doit être prise en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant au regard du bénéfice du traitement pour la patiente.
Fertilité
D’après les données disponibles, l’ovulation est inhibée chez la majorité des patientes pendant le traitement par Dimetrum. Dimetrum n’est toutefois pas un contraceptif.
Si une contraception est nécessaire, une méthode non hormonale devra être utilisée (voir rubrique 4.2).
D’après les données disponibles, le cycle menstruel revient à la normale dans les 2 mois suivant l’arrêt du traitement par Dimetrum.

Aucun effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’a été observé chez les utilisatrices de produits contenant du diénogest.

Les études de toxicité aiguë réalisées avec le diénogest n’ont pas mis en évidence de risque d’effets indésirables aigus en cas d’absorption accidentelle d’un multiple de la dose thérapeutique quotidienne. Il n’existe aucun antidote spécifique. Absorbé quotidiennement à la dose de 20 à 30 mg (10 à 15 fois la dose contenue dans Dimetrum) pendant 24 semaines, le diénogest a été très bien toléré.

Classe pharmacothérapeutique : PROGESTATIFS, code ATC : G03DB08.
Le diénogest est un dérivé de la nortestostérone dépourvu d’activité androgénique mais exerçant plutôt une activité anti‑androgénique correspondant à environ un tiers de l’activité de l’acétate de cyprotérone. Le diénogest se lie au récepteur de la progestérone présent dans l’utérus humain avec 10 % seulement de l’affinité relative de la progestérone. Malgré sa faible affinité pour le récepteur de la progestérone, le diénogest exerce un puissant effet progestatif in vivo. Le diénogest ne présente aucune activité androgénique, minéralocorticoïde ou glucocorticoïde significative in vivo.
Mécanisme d’action
Le diénogest agit sur l’endométriose en réduisant la production endogène d’estradiol et en inhibant ainsi les effets trophiques de l’estradiol sur l’endomètre tant eutopique qu’ectopique. Administré en continu, le diénogest génère un environnement endocrinien hypo‑estrogénique et hyperprogestogénique, entraînant une décidualisation initiale du tissu de l’endomètre, suivie d’une atrophie des lésions liées à l’endométriose.
Données sur l’efficacité
La supériorité du diénogest par rapport au placebo a été démontrée lors d’une étude réalisée sur 3 mois et portant sur 198 patientes présentant une endométriose. Les douleurs pelviennes associées à l’endométriose ont été mesurées à l’aide d’une échelle visuelle analogique (0‑100 mm). Après 3 mois de traitement par Dimetrum, une différence statistiquement significative par rapport au placebo (D = 12,3 mm ; IC à 95 % : 6,4‑18,1 ; p < 0,0001) et une diminution cliniquement significative de la douleur par rapport au niveau initial (réduction moyenne = 27,4 mm ± 22,9) ont été démontrées.
Après 3 mois de traitement, une réduction de 50 % ou plus des douleurs pelviennes associées à l’endométriose, sans augmentation notable des antalgiques pris en concomitance, a été obtenue chez 37,3 % des patientes sous diénogest (placebo : 19,8 %) ; une réduction de 75 % ou plus des douleurs pelviennes associées à l'endométriose, sans augmentation notable des antalgiques pris en concomitance, a été obtenue chez 18,6 % des patientes sous diénogest (placebo : 7,3 %).
La phase de prolongation en ouvert de cette étude contrôlée contre placebo a mis en évidence une amélioration continue des douleurs pelviennes associées à l’endométriose sur une durée de traitement allant jusqu’à 15 mois.
Les résultats de l’étude contrôlée contre placebo ont été confirmés par ceux obtenus à l’issue d’une étude contrôlée de 6 mois contre un agoniste de la GnRH ayant porté sur 252 patientes présentant une endométriose.
Trois études, portant sur un total de 252 patientes ayant reçu une dose quotidienne de 2 mg de diénogest, ont montré une réduction substantielle des lésions liées à l’endométriose au bout de 6 mois de traitement.
Lors d’une petite étude (n = 8 par bras posologique), il a été montré qu’une dose quotidienne de 1 mg de diénogest engendrait un état anovulatoire au bout d’un mois de traitement. L’efficacité contraceptive du diénogest n’a pas été évaluée dans de plus vastes études.
Données sur la sécurité
Les taux d’estrogènes endogènes sont modérément diminués pendant le traitement par Dimetrum.
Aucune donnée à long terme concernant la densité minérale osseuse (DMO) et les risques de fractures chez les utilisatrices de diénogest n’est disponible à ce jour. La DMO a été évaluée chez 21 patientes adultes avant le traitement et au bout de 6 mois de traitement par diénogest et aucune réduction de la DMO moyenne n’a été constatée. Chez 29 patientes traitées par l’acétate de leuproréline, une réduction moyenne de 4,04 % ± 4,84 % a été notée au bout de la même durée (D entre les groupes = 4,29 % ; IC à 95 % : 1,93‑6,66 ; p < 0,0003).
Aucune modification significative des valeurs moyennes des paramètres biologiques standard (notamment les paramètres hématologiques et biochimiques sanguins, les enzymes hépatiques, les lipides et l’HbA1C) n’a été observée lors du traitement par diénogest pendant une durée allant jusqu’à 15 mois (n = 168).
Sécurité chez les adolescentes
La sécurité du diénogest en termes de DMO a été étudiée dans un essai clinique non contrôlé pendant 12 mois chez 111 adolescentes (de 12 à <18 ans) présentant une endométriose cliniquement suspectée ou confirmée. La variation relative moyenne de la DMO du rachis lombaire (L2-L4) par rapport à la valeur de base à l’initiation du traitement était de -1,2% chez les 103 patientes chez qui une mesure de la DMO a été effectuée. Dans un sous-groupe de patientes présentant une diminution de la DMO, une mesure de suivi de la DMO a été effectuée 6 mois après l’arrêt du traitement et a montré une augmentation de la DMO jusqu’à -0,6%.
Sécurité à long terme
Une étude observationnelle post-autorisation de surveillance active sur le long terme a été menée afin d’étudier l'incidence de la première survenue ou de l'aggravation d’une dépression cliniquement pertinente et de la survenue d’une anémie. Au total, 27 840 femmes débutant pour la première fois un traitement hormonal de l’endométriose ont été incluses dans l'étude et suivies sur une période pouvant aller jusqu’à 7 ans.
Au total, 3 023 femmes ont débuté le traitement avec une dose de 2 mg de diénogest et 3 371 patientes ont débuté le traitement avec d'autres médicaments indiqués dans l'endométriose. En comparant les patientes sous diénogest à celles prenant d’autres médicaments indiqués dans l’endométriose, le hazard ratio global ajusté relatif à l’apparition de nouveaux cas d'anémie était de 1,1 (IC à 95 % : 0,4 - 2,6). En comparant le diénogest aux autres médicaments indiqués dans l’endométriose, le hazard ratio ajusté pour le risque de dépression était de 1,8 (IC à 95 % : 0,3 - 9,4). Une légère augmentation du risque de dépression chez les patientes sous diénogest par rapport aux utilisatrices d'autres médicaments indiqués dans le traitement de l'endométriose n'a pas pu être exclue.

Administré par voie orale, le diénogest est absorbé rapidement et presque totalement. Les pics de concentration sérique de 47 ng/ml sont atteints 1,5 heures environ après une ingestion unique. La biodisponibilité de la substance est d’environ 91 %. Les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest sont proportionnelles à la dose sur une plage de 1 à 8 mg.
Distribution
Le diénogest se lie à l’albumine sérique mais ne se lie pas à la SHBG (globuline fixant les hormones sexuelles) ou à la CBG (globuline fixant les corticostéroïdes). Le diénogest est présent sous forme de stéroïde libre à hauteur de 10 % de la concentration sérique totale et 90 % est lié de façon non spécifique à l’albumine.
Le volume de distribution apparent (Vd/F) du diénogest est de 40 l.
Biotransformation
Le diénogest est complètement métabolisé par les voies de métabolisation connues des stéroïdes, avec formation de métabolites essentiellement inactifs d’un point de vue endocrinologique. D’après les études in vitro et in vivo, le CYP3A4 est la principale enzyme intervenant dans le métabolisme du
diénogest. Les métabolites sont excrétés très rapidement, si bien que le diénogest est majoritairement présent sous sa forme inchangée dans le plasma.
La clairance métabolique sérique (Cl/F) est de 64 ml/min.
Élimination
Les concentrations sériques du diénogest diminuent en deux phases. La phase d’élimination finale est caractérisée par une demi-vie d’environ 9-10 heures. Le diénogest est excrété sous forme de métabolites selon un ratio urinaire/fécal de 3:1 environ après administration orale de 0,1 mg/kg. La demi-vie d’excrétion urinaire des métabolites est de 14 heures. Après administration orale, environ 86 % de la dose administrée est éliminée dans les 6 jours, la majeure partie étant excrétée dans les premières 24 h, principalement dans l’urine.
Conditions à l’état d’équilibre
Les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest ne sont pas influencées par les taux de SHBG. Suite à une ingestion quotidienne, les concentrations sériques du diénogest augmentent d’un facteur 1,24 environ et atteignent les conditions d’équilibre au bout de 4 jours de traitement. Les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest suite à l’administration répétée de Dimetrum peuvent être anticipées sur la base des caractéristiques pharmacocinétiques d’une simple dose.
Propriétés pharmacocinétiques chez les populations particulières
L’utilisation du diénogest n’a pas été spécifiquement étudiée chez les insuffisants rénaux. L’utilisation du diénogest n’a pas été étudiée chez les insuffisants hépatiques.

Les données précliniques issues des études conventionnelles de toxicologie en administration répétée, de génotoxicité, de cancérogenèse, et de toxicité sur les fonctions de reproduction, n’ont pas révélé de risque particulier pour l’être humain. Il convient cependant de garder à l’esprit que les stéroïdes sexuels peuvent favoriser la croissance de certains tissus et de certaines tumeurs hormono-dépendants.

Lactose monohydraté Povidone K30
Amidon de maïs prégélatinisé Cellulose microcristalline Crospovidone
Silice colloïdale anhydre Stéarate de magnésium.

Sans objet.

3 ans.

À conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de la lumière.

Les comprimés sont conditionnés sous plaquettes vertes PVC/PVDC/Aluminium.
Boîtes de 28, 84 et 168 comprimés.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

02/12/2019