Diarrhée, nausées et vomissements

Des cas sévères de diarrhée, de nausées et de vomissements associés à l’utilisation d’aprémilast ont été signalés après la commercialisation du médicament. La plupart des événements sont survenus dans les premières semaines de traitement. Dans certains cas, les patients ont été hospitalisés. Les patients âgés de 65 ans ou plus peuvent être à plus haut risque de complications. Si le patient présente une diarrhée, des nausées ou des vomissements sévères, l’arrêt du traitement par aprémilast peut s’avérer nécessaire.

Affections psychiatriques

L'aprémilast est associé à une augmentation du risque d'affections psychiatriques telles que l’insomnie et la dépression. Depuis la commercialisation, la survenue d’idées et de comportements suicidaires, y compris de suicides, a été observée chez des patients présentant, ou non, des antécédents de dépression (voir rubrique 4.8). Les risques et bénéfices quant à l'instauration ou la poursuite du traitement par l’aprémilast doivent être attentivement évalués si les patients présentent des symptômes psychiatriques, ou des antécédents d'affections psychiatriques, ou s’ils sont traités de façon concomitante par des médicaments susceptibles de causer des événements psychiatriques. Les patients et soignants doivent être avertis du fait qu'ils doivent informer le médecin en cas d'idées suicidaires ou de tout changement de comportement ou d'humeur. Si les patients présentent de nouveaux symptômes psychiatriques, ou que des symptômes existants s'aggravent, ou si des idées suicidaires ou une tentative de suicide sont identifiées, il est recommandé d'arrêter le traitement par l’aprémilast.

Insuffisance rénale sévère

La dose d’Otezla doit être diminuée à 30 mg une fois par jour chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (voir rubriques 4.2 et 5.2).

Patients présentant une insuffisance pondérale

Le poids doit être contrôlé à intervalles réguliers chez les patients présentant une insuffisance pondérale lors de l’initiation du traitement. En cas de perte de poids inexpliquée et cliniquement significative, le patient doit être examiné par un praticien et l’arrêt du traitement doit être envisagé.

Teneur en lactose

Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

L’administration concomitante de rifampicine, un inducteur puissant de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4), diminue l’exposition systémique à l’aprémilast, ce qui peut entraîner une perte d’efficacité de l’aprémilast. Par conséquent, l’association d’inducteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4 (par exemple rifampicine, phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne et millepertuis) et d’aprémilast n’est pas recommandée. L’administration concomitante d’aprémilast et de doses répétées de rifampicine a entraîné une diminution d’environ 72 % et 43 % respectivement de l’aire sous la courbe [concentration versus temps] (ASC) et de la concentration sérique maximale (C_max). L’exposition à l’aprémilast est diminuée en cas d’administration concomitante d’inducteurs puissants du CYP3A4 (par exemple rifampicine), ce qui peut entraîner une réponse clinique inférieure.

Dans les études cliniques, l’aprémilast a été administré en association avec un traitement topique (incluant corticoïdes, shampooing au goudron et préparations d’acide salicylique pour le cuir chevelu) et une photothérapie UVB.

Il n’a pas été observé d’interaction cliniquement significative entre le kétoconazole et l’aprémilast. L’aprémilast peut être administré de façon concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 tel que le kétoconazole.

Il n’a pas été observé d’interaction pharmacocinétique entre l’aprémilast et le méthotrexate chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. L’aprémilast peut être administré en association avec le méthotrexate.

Il n’a pas été observé d’interaction pharmacocinétique entre l’aprémilast et les contraceptifs oraux contenant de l’éthinylestradiol et du norgestimate. L’aprémilast peut être administré de façon concomitante avec des contraceptifs oraux.

Femmes en âge de procréer

Toute grossesse doit être exclue avant l’initiation du traitement. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pour éviter une grossesse pendant le traitement.

Grossesse

Il existe des données limitées sur l’utilisation de l’aprémilast chez la femme enceinte.

L’aprémilast est contre‑indiqué pendant la grossesse (voir rubrique 4.3). Les effets de l’aprémilast sur la gestation étaient des pertes embryo‑fœtales chez la souris et le singe et une diminution du poids des fœtus et un retard d’ossification chez la souris à des doses supérieures à la dose maximale actuellement recommandée chez l’homme. Ces effets n’ont pas été observés chez les animaux à une exposition représentant 1,3 fois l’exposition clinique (voir rubrique 5.3).

Allaitement

L’aprémilast a été détecté dans le lait de souris allaitantes (voir rubrique 5.3). On ne sait pas si l’aprémilast ou ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel humain. Un risque pour les nourrissons allaités ne peut être exclu ; par conséquent, l’aprémilast ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement.

Fertilité

Il n’existe pas de données concernant la fertilité humaine. Dans les études effectuées chez la souris, il n’a pas été observé d’effets délétères sur la fertilité à des niveaux d’exposition représentant 3 fois l’exposition clinique chez les mâles et équivalents à l’exposition clinique chez les femelles. Pour les données précliniques concernant la fertilité voir rubrique 5.3.

L’aprémilast n’a aucun effet ou un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

L’aprémilast a été étudié chez des volontaires sains ayant reçu une dose quotidienne totale maximale de 100 mg (50 mg deux fois par jour) administrée pendant 4,5 jours sans signe de toxicités dose‑limitantes. En cas de surdosage, il est recommandé de surveiller la survenue de signes et symptômes d’effets indésirables et d’initier un traitement symptomatique approprié. En cas de surdosage, un traitement symptomatique et d’appoint est recommandé.

Classe pharmacothérapeutique: Immunosuppresseurs, immunosuppresseurs sélectifs, Code ATC : L04AA32

Mécanisme d’action

L’aprémilast est une petite molécule prise par voie orale, inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4), qui agit au niveau intracellulaire pour moduler un réseau de médiateurs pro‑inflammatoires et anti‑inflammatoires. La PDE4 est une phosphodiestérase spécifique de l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) qui est la PDE prédominante dans les cellules inflammatoires. L’inhibition de la PDE4 augmente les taux intracellulaires d’AMPc, ce qui à son tour diminue la réponse inflammatoire en modulant l’expression du TNF‑α, de l’IL‑23, de l’IL‑17 et d’autres cytokines inflammatoires. L’AMP cyclique module également les taux de cytokines anti‑inflammatoires telles que l’IL‑10. Ces médiateurs pro‑inflammatoires et anti‑inflammatoires ont été impliqués dans le rhumatisme psoriasique et le psoriasis.

Effets pharmacodynamiques

Dans les études cliniques menées chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique, l’aprémilast a modulé significativement, mais n’a pas inhibé totalement, la libération d’IL‑1α, d’IL‑6, d’IL‑8, de MCP‑1, de MIP‑1β, de MMP‑3 et de TNF‑α dans le plasma. Après 40 semaines de traitement par l’aprémilast, il a été observé une diminution des taux plasmatiques d’IL‑17 et d’IL‑23 et une augmentation de l’IL‑10. Dans les études cliniques menées chez des patients atteints de psoriasis, l’aprémilast a diminué l’acanthose des lésions cutanées, l’infiltration de cellules inflammatoires et l’expression de gènes pro‑inflammatoires, dont ceux codant pour la synthase de l’oxyde nitrique inductible (iNOS), l’IL‑12/IL‑23p40, l’IL‑17A, l’IL‑22 et l’IL‑8. Dans les études cliniques menées auprès de patients atteints de la maladie de Behçet traités par l’aprémilast, on a constaté une association positive significative entre la modification du TNF-alpha plasmatique et l’efficacité clinique mesurée par le nombre d’ulcères buccaux.

L’aprémilast administré à des doses allant jusqu’à 50 mg deux fois par jour n’a pas entraîné d’allongement de l’intervalle QT chez des volontaires sains.

Efficacité et sécurité cliniques

Rhumatisme psoriasique
La sécurité et l’efficacité de l’aprémilast ont été évaluées dans trois études multicentriques randomisées en double aveugle, contrôlées versus placebo (études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3) menées selon la même méthodologie chez des patients adultes atteints de RP actif (≥ 3 articulations gonflées et ≥ 3 articulations douloureuses) malgré un traitement de fond antérieur par une petite molécule ou un agent biologique (DMARDs). Au total, 1 493 patients ont été randomisés et ont reçu soit le placebo, l’aprémilast 20 mg ou l’aprémilast 30 mg par voie orale deux fois par jour.

Les patients inclus dans ces études avaient un diagnostic de RP depuis au moins 6 mois. Une lésion cutanée de psoriasis répondant aux critères (d’au moins 2 cm de diamètre) était également exigée dans l’étude PALACE 3. L’aprémilast était administré en monothérapie (34,8 %) ou en association avec des traitements de fond par petites molécules à doses stables (65,2 %). Les patients ont reçu l’aprémilast en association avec un ou plusieurs des médicaments suivants : méthotrexate (MTX, ≤ 25 mg/semaine, 54,5 %), sulfasalazine (SSZ, ≤ 2 g/jour, 9,0 %) et léflunomide (LEF ; ≤ 20 mg/jour, 7,4 %). L’administration concomitante de traitements de fond biologiques, dont les anti‑TNF, n’était pas autorisée. Des patients présentant chaque sous‑type de RP, dont une polyarthrite symétrique (62,0 %), une oligoarthrite asymétrique (26,9 %), une arthrite interphalangienne distale (IPD) (6,2 %), une arthrite mutilante (2,7 %) et une spondylite prédominante (2,1 %) ont été inclus dans les trois études. Des patients présentant une enthésopathie préexistante (63 %) ou une dactylite préexistante (42 %) ont été inclus. Au total, 76,4 % des patients avaient reçu préalablement uniquement un traitement de fond par petites molécules et 22,4 % par des agents biologiques, dont 7,8 % qui étaient en échec d’un traitement de fond antérieur par un agent biologique. L’ancienneté médiane du RP était de 5 ans.

Conformément au plan de l’étude, les patients qui ne présentaient pas une amélioration d’au moins 20 % des nombres d’articulations douloureuses et gonflées à la semaine 16 étaient considérés comme non‑répondeurs. Les patients du groupe placebo qui étaient considérés comme non‑répondeurs ont été re-randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir en aveugle l’aprémilast 20 mg deux fois par jour ou 30 mg deux fois par jour. À la semaine 24, tous les patients qui étaient toujours sous placebo ont permuté pour recevoir l’aprémilast 20 mg ou 30 mg deux fois par jour. Après 52 semaines de traitement, les patients ont pu poursuivre l’aprémilast 20 mg ou 30 mg en ouvert dans le cadre de l’extension à long terme des études PALACE 1, PALACE 2, et PALACE 3, pour une durée de traitement totale de 5 ans au maximum (260 semaines).

Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients obtenant une réponse ACR (American College of Rheumatology) 20 à la semaine 16.

Par rapport au placebo, le traitement par l’aprémilast a induit des améliorations significatives des signes et symptômes du RP, évalués selon les critères de réponse ACR 20 à la semaine 16. Les pourcentages de patients présentant des réponses ACR 20/50/70 (réponses dans les études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3 et les données combinées des trois études) à la semaine 16 pour l’aprémilast 30 mg deux fois par semaine sont présentés dans le tableau 3. Les réponses ACR 20/50/70 étaient maintenues à la semaine 24.

Chez les patients randomisés initialement pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, les taux de réponses ACR 20/50/70 ont été maintenus jusqu’à la semaine 52 dans les études PALACE 1, PALACE 2, PALACE 3 et combinées (figure 1).

Tableau 3.  Pourcentages de patients présentant des réponses ACR à la semaine 16 dans les études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3 et dans les études combinées

*p ≤ 0,01 pour l’aprémilast versus placebo.
**p ≤ 0,001 pour l’aprémilast versus placebo.
^a N : nombre de patients randomisés et traités.

* NRI : imputation des non‑répondeurs. Les patients sortis prématurément de l’étude avant le temps d’évaluation et ceux qui n’avaient pas de données suffisantes pour une détermination définitive du statut de réponse au temps d’évaluation sont comptabilisés comme non‑répondeurs.

Chez les 497 patients randomisés initialement pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, 375 (75 %) recevaient toujours ce traitement à la semaine 52. Chez ces patients, les taux de réponses ACR 20/50/70 à la semaine 52 ont été respectivement de 57 %, 25 % et 11 %. Parmi les 497 patients initialement randomisés pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, 375 (75 %) patients ont intégré les études d’extension à long terme et, parmi ces derniers, 221 patients (59 %) étaient toujours sous traitement à la semaine 260. Les réponses ACR se sont maintenues tout au long des études d'extension à long terme en ouvert pendant une durée maximale de 5 ans.

Les réponses observées dans le groupe traité par l’aprémilast ont été comparables chez les patients recevant ou non des traitements de fond concomitants, dont le MTX. Le taux de réponse ACR 20 à la semaine 16 a été plus élevé chez les patients traités par l’aprémilast qui avaient reçu antérieurement des traitements de fond ou des biothérapies aprémilast que les patients recevant le placebo.

Des réponses ACR similaires ont été observées chez les patients atteints de différents sous‑types de RP, dont l’arthrite IPD. Le nombre de patients présentant les sous‑types d’arthrite mutilante et de spondylite prédominante était trop faible pour permettre une évaluation significative.

Dans les études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3, les améliorations du score de l’échelle d’activité de la maladie DAS28 calculé en utilisant la valeur de la protéine C réactive (DAS28‑CRP) et du pourcentage de patients obtenant une réponse selon les critères d’évaluation de la réponse dans le rhumatisme psoriasique (PsARC) modifiés ont été plus élevées dans le groupe aprémilast que dans le groupe placebo à la semaine 16 (valeur p nominale ≤ 0,0004, valeur p ≤ 0,0017 respectivement). Ces améliorations étaient maintenues à la semaine 24. Chez les patients qui recevaient toujours le traitement par l’aprémilast attribué par randomisation au début de l’étude, le score DAS28‑CRP et la réponse PsARC ont été maintenus jusqu’à la semaine 52.

Aux semaines 16 et 24, des améliorations des paramètres caractéristiques de l’activité périphérique du rhumatisme psoriasique (par exemple nombre d’articulations gonflées, nombre d’articulations douloureuses, dactilytes et enthésites) et des manifestations cutanées du psoriasis ont été observées chez les patients traités par l’aprémilast. Chez les patients qui recevaient toujours le traitement par l’aprémilast attribué par randomisation au début de l’étude, ces améliorations ont été maintenues jusqu’à la semaine 52.

Les réponses cliniques se sont maintenues pour ces mêmes paramètres activité périphérique et manifestations cutanées du psoriasis dans les études d'extension en ouvert pendant une période de traitement d’une durée maximale de 5 ans.

Fonction physique et qualité de vie liée à la santé

Par rapport au placebo, des améliorations statistiquement significatives de la fonction physique, évaluées par la variation du score de l’indice d’activité fonctionnelle HAQ par rapport au score initial, ont été observées à la semaine 16 chez les patients traités par l’aprémilast dans les études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3 et dans les études combinées. L’amélioration des scores HAQ était maintenue à la semaine 24.

Chez les patients randomisés initialement pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, la variation du score HAQ à la semaine 52 par rapport au score initial a été de –0,333 dans le groupe aprémilast 30 mg deux fois par jour dans une analyse combinée de la phase en ouvert des études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3.

Dans les études PALACE 1, PALACE 2 et PALACE 3, il a été observé aux semaines 16 et 24 des améliorations significatives de la qualité de vie liée à la santé, mesurées par les variations par rapport aux valeurs initiales du score du domaine Fonction physique (FP) du questionnaire de santé en 36 items version 2 (Short Form Health Survey - SF‑36v2) et du score du questionnaire d’Evaluation Fonctionnelle du Traitement des Maladies Chroniques‑Fatigue (Chronic Illness Therapy – Fatigue - FACIT‑fatigue) chez les patients traités par l’aprémilast par rapport à ceux recevant le placebo. Chez les patients qui recevaient toujours le traitement par l’aprémilast, attribué par randomisation initiale au début de l’étude, l’amélioration de la fonction physique et du score FACIT‑fatigue a été maintenue jusqu’à la semaine 52.

L’amélioration de la fonction physique, telle qu’évaluée par le score HAQ-DI, le domaine SF36v2PF et le score FACIT-fatigue, s'est maintenue dans les études d’extension en ouvert pendant une période de traitement d’une durée maximale de 5 ans.

Psoriasis
La sécurité et l’efficacité de l’aprémilast ont été évaluées dans deux études multicentriques, randomisées en double aveugle, contrôlées versus placebo (études ESTEEM 1 et ESTEEM 2) menées chez un total de 1 257 patients présentant un psoriasis en plaques modéré à sévère avec ≥ 10 % de surface corporelle (SC) atteinte, qui avaient un score d’étendue et de sévérité du psoriasis (PASI - Psoriasis Area and Severity Index) ≥ 12, un score d’évaluation globale par le médecin (sPGA - static Physician Global Assessment) ≥ 3 (psoriasis modéré ou sévère) et qui étaient candidats à la photothérapie ou à un traitement systémique.

Ces études ont été menées selon la même méthodologie jusqu’à la semaine 32. Dans les deux études, les patients ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour ou le placebo pendant 16 semaines (phase contrôlée versus placebo) puis, pendant les semaines 16 à 32, tous les patients ont reçu l’aprémilast 30 mg deux fois par jour (phase d’entretien). Pendant la phase randomisée de sevrage du traitement (semaines 32 à 52), les patients randomisés initialement au traitement par l’aprémilast ayant obtenu une réduction du score PASI d’au moins 75 % (PASI 75) (étude ESTEEM 1) ou d’au moins 50 % (PASI 50) (étude ESTEEM 2) ont été re-randomisés en semaine 32 pour recevoir le placebo ou l’aprémilast 30 mg deux fois par jour. Les patients qui avaient été re-randomisés dans le groupe placebo et ayant perdu la réponse PASI 75 (ESTEEM 1) ou qui avaient perdu l’amélioration de 50 % du score PASI à la semaine 32 par rapport au score initial (ESTEEM 2) ont été retraités par l’aprémilast 30 mg deux fois par jour. Les patients qui n’avaient pas obtenu la réponse PASI spécifiée à la semaine 32 ou qui avaient été randomisés initialement pour recevoir le placebo ont poursuivi le traitement par l’aprémilast jusqu’à la semaine 52. L’utilisation de dermocorticoïdes d’activité faible sur le visage, les aisselles et l’aine, de shampooing au goudron et/ou de préparations d’acide salicylique pour le cuir chevelu était autorisée pendant toutes les études. De plus, à la semaine 32, les patients qui n’avaient pas obtenu de réponse PASI 75 dans l’étude ESTEEM 1 ou de réponse PASI 50 dans l’étude ESTEEM 2 pouvaient utiliser des traitements topiques du psoriasis et/ou recevoir une photothérapie en plus du traitement par l’aprémilast 30 mg deux fois par jour.

Après 52 semaines de traitement, les patients ont pu poursuivre l’aprémilast 30 mg en ouvert dans le cadre de l’extension à long terme des études ESTEEM 1 et ESTEEM 2, pour une durée de traitement totale de 5 ans au maximum (260 semaines).

Dans les deux études, le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients obtenant une réponse PASI 75 à la semaine 16. Le principal critère secondaire était le pourcentage de patients obtenant un score sPGA de 0 (blanchi) ou 1 (presque blanchi) à la semaine 16.

Le score PASI initial moyen était de 19,07 (médiane 16,80) et les pourcentages de patients ayant un score sPGA de 3 (modéré) et 4 (sévère) lors de l’inclusion étaient respectivement de 70,0 % et 29,8 %, avec une SC atteinte moyenne de 25,19 % (médiane 21,0 %) lors de l’inclusion. Environ 30 % des patients avaient reçu antérieurement une photothérapie et 54 % un traitement systémique conventionnel et/ou une biothérapie pour le traitement du psoriasis (en incluant les échecs de traitement), 37 % des patients ayant reçu antérieurement un traitement systémique conventionnel et 30 % une biothérapie. Environ un tiers des patients n’avaient pas reçu préalablement de photothérapie, de traitement systémique conventionnel ou de biothérapie. Dix-huit pour cent des patients avaient des antécédents de rhumatisme psoriasique.

Les pourcentages de patients obtenant des réponses PASI 50, PASI 75 et PASI 90 et un score sPGA de 0 (blanchi) ou 1 (presque blanchi) sont présentés dans le tableau 4 ci‑dessous. Par rapport au placebo, le traitement par l’aprémilast a conduit à une amélioration significative du psoriasis en plaques modéré à sévère, démontrée par le pourcentage de patients présentant une réponse PASI 75 à la semaine 16. L’amélioration clinique mesurée par le score sPGA et les réponses PASI 50 et PASI 90 a également été observée à la semaine 16. De plus, l’aprémilast a apporté un bénéfice thérapeutique sur les nombreuses manifestations du psoriasis dont le prurit, l’atteinte unguéale, l’atteinte du cuir chevelu et les mesures de la qualité de vie.

Tableau 4.  Réponse clinique à la semaine 16 dans les études ESTEEM 1 et ESTEEM 2 (population FAS^a LOCF^b)

* p < 0,0001 pour l’aprémilast versus placebo, à l’exception de la réponse PASI‑90 dans l’étude ESTEEM 2 et de la variation du score SF‑36 MCS pour lesquelles p = 0,0042 et p = 0,0078 respectivement.
^a FAS = Full Analysis Set.
^b LOCF = Last Observation Carried forward (dernière observation reportée).
^c PASI = score d’étendue et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index).
^d sPGA = évaluation globale par le médecin (static Physician Global Assessment).
^e SC = surface corporelle.
^f EVA = échelle visuelle analogique ; 0 = absence de prurit, 100 = prurit très sévère.
^g DLQI = Questionnaire qualité de vie‑dermatologie (Dermatology Life Quality Index) ; 0 =pas d’impact sur la qualité de vie, 30 = impact très important sur la qualité de vie.
^h SF‑36 MCS = score composite mental du questionnaire de santé en 36 items.
ET : écart-type.

Le bénéfice clinique de l’aprémilast a été démontré dans plusieurs sous‑groupes définis en fonction des caractéristiques démographiques et cliniques initiales (incluant l’ancienneté du psoriasis et les antécédents de rhumatisme psoriasique). Le bénéfice clinique de l’aprémilast a également été démontré quelles que soient l’utilisation antérieure de traitements du psoriasis et la réponse aux traitements antérieurs. Des taux de réponse comparables ont été observés dans tous les sous‑groupes définis en fonction du poids.

Par rapport au placebo, la réponse à l’aprémilast a été rapide, avec des améliorations significativement plus importantes à la semaine 2 des signes et symptômes du psoriasis, dont l’étendue et la sévérité du psoriasis (PASI), la gêne ou douleur cutanée et le prurit. En général, les réponses PASI ont été obtenues à la semaine 16 et maintenues jusqu’à la semaine 32.

Dans les deux études, l’amélioration en pourcentage moyenne du score PASI par rapport au score initial est restée stable pendant la phase randomisée de sevrage du traitement chez les patients re‑randomisés au traitement par l’aprémilast à la semaine 32 (tableau 5).

Tableau 5.  Persistance de l’effet chez les patients randomisés au traitement par l’APR 30 mg deux fois par jour à la semaine 0 et re-randomisés pour recevoir l’APR 30 mg deux fois par jour de la semaine 32 à la semaine 52

^a Inclut les patients re-randomisés à la semaine 32 pour recevoir l’APR 30 mg deux fois par jour ayant une valeur initiale et une valeur après l’inclusion lors de la semaine d’étude évaluée.
^b N est basé sur les patients présentant un psoriasis du cuir chevelu modéré ou plus sévère qui ont été re-randomisés à la semaine 32 pour recevoir l’APR 30 mg deux fois par jour. Les patients ayant des données manquantes étaient comptabilisés comme non‑répondeurs.
ET : écart-type.

Dans l’étude ESTEEM 1, environ 61 % des patients re-randomisés au traitement par l’aprémilast à la semaine 32 présentaient une réponse PASI 75 à la semaine 52. Chez les patients ayant au moins une réponse PASI 75 qui avaient été re-randomisés à la semaine 32 pour recevoir le placebo pendant une phase randomisée de sevrage du traitement, 11,7 % présentaient une réponse PASI 75 à la semaine 52. Le délai médian de perte de la réponse PASI 75 chez les patients re-randomisés dans le groupe placebo a été de 5,1 semaines.

Dans l’étude ESTEEM 2, environ 80,3 % des patients re-randomisés au traitement par l’aprémilast à la semaine 32 présentaient une réponse PASI 50 à la semaine 52. Chez les patients ayant au moins une réponse PASI 50 qui avaient été re-randomisés dans le groupe placebo à la semaine 32, 24,2 % présentaient une réponse PASI 50 à la semaine 52. Le délai médian de perte de l’amélioration de 50 % du score PASI à la semaine 32 a été de 12,4 semaines.

Après le sevrage randomisé du traitement à la semaine 32, environ 70 % des patients de l’étude ESTEEM 1 et 65,6 % des patients de l’étude ESTEEM 2 ont obtenu à nouveau des réponses PASI 75 (ESTEEM 1) ou PASI 50 (ESTEEM 2) après la réinitiation du traitement par l’aprémilast. Du fait du plan des études, la durée du retraitement était variable, de 2,6 à 22,1 semaines.

Dans l’étude ESTEEM 1, les patients randomisés initialement au traitement par l’aprémilast qui n’avaient obtenu de réponse PASI 75 à la semaine 32 pouvaient utiliser des traitements topiques concomitants et/ou recevoir une photothérapie UVB des semaines 32 à 52. Chez ces patients, 12 % ont présenté une réponse PASI 75 à la semaine 52 avec l’aprémilast plus un traitement topique et/ou une photothérapie.

Dans les études ESTEEM 1 et ESTEEM 2, des améliorations (diminutions) significatives de l’atteinte unguéale, mesurées par la variation en pourcentage de l’indice de gravité de l’atteinte psoriasique de l’ongle (NAPSI - Nail Psoriasis Severity Index) par rapport à la valeur initiale, ont été observées à la semaine 16 chez les patients traités par l’aprémilast par rapport aux patients recevant le placebo (p < 0,0001 et p = 0,0052 respectivement). Des améliorations supplémentaires de l’atteinte unguéale ont été observées à la semaine 32 chez les patients recevant un traitement continu par l’aprémilast.

Dans les études ESTEEM 1 et ESTEEM 2, des améliorations significatives du psoriasis du cuir chevelu de sévérité au moins modérée (≥ 3), mesurées par le pourcentage de patients obtenant un score de 0 (blanchi) ou 1 (presque blanchi) sur l’échelle d’évaluation globale par le médecin du psoriasis du cuir chevelu (ScPGA) à la semaine 16, ont été observées chez les patients traités par l’aprémilast par rapport aux patients recevant le placebo (p < 0,0001 pour les deux études). En général, les améliorations ont été maintenues chez les patients re-randomisés pour recevoir l’aprémilast de la semaine 32 à la semaine 52 (tableau 5).

Dans les études ESTEEM 1 et ESTEEM 2, des améliorations significatives de la qualité de vie mesurée par le questionnaire qualité de vie‑dermatologie (DLQI) et le score composite mental du questionnaire de santé en 36 items (SF‑36v2‑MCS) ont été observées chez les patients traités par l’aprémilast par rapport aux patients recevant le placebo (tableau 4). Les améliorations du score DLQI ont été maintenues jusqu’à la semaine 52 chez les patients qui avaient été re-randomisés au traitement par l’aprémilast à la semaine 32 (tableau 5). En outre, dans l’étude ESTEEM 1, par rapport aux patients recevant le placebo, les patients traités par l’aprémilast ont obtenu une amélioration significative sur l’échelle d’évaluation des limitations des capacités au travail (Work Limitations Questionnaire - WLQ‑25).

Parmi les 832 patients initialement randomisés pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, 443 (53 %) patients ont intégré les études d’extension en ouvert des études ESTEEM 1 et ESTEEM 2 et, parmi ces derniers, 115 patients (26 %) étaient toujours sous traitement à la semaine 260. Chez les patients qui sont restés sous aprémilast au cours de l’extension en ouvert des études ESTEEM 1 et ESTEEM 2, les améliorations se sont généralement maintenues en termes de scores PASI, de surface cutanée atteinte, de prurit, d’atteinte des ongles et de la qualité de vie, pendant une durée maximale de 5 ans.

La tolérance à long terme de l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique et de psoriasis, a été évaluée pendant une durée de traitement totale de 5 ans au maximum. L’expérience acquise à long terme dans les études d’extension en ouvert menées avec l’aprémilast était généralement comparable à celle des études d’une durée de 52 semaines.

Maladie de Behçet
La sécurité et l’efficacité de l’aprémilast ont été évaluées dans une étude de phase 3, multicentrique, randomisée et contrôlée versus placebo (RELIEF) chez des patients adultes atteints de la maladie de Behçet (MB) active avec des ulcères buccaux. Les patients avaient déjà été traités avec au moins un médicament non biologique pour la MB pour les ulcères buccaux et étaient éligibles à un traitement systémique. Un traitement concomitant pour la MB n’était pas autorisé. La population étudiée répondait aux critères du Groupe d’étude international (International Study Group, ISG) pour la MB, avec des antécédents de lésions cutanées (98,6 %), d’ulcères génitaux (90,3 %), de manifestations musculo-squelettiques (72,5 %), de manifestations oculaires (17,4 %), de manifestations du système nerveux central (9,7 %), de manifestations GI (9,2 %), d’épididymite (2,4 %) et d’atteinte vasculaire (1,4 %). Les patients atteints de MB sévère, définis comme ayant une atteinte active des principaux organes (par exemple méningo-encéphalite ou anévrisme des artères pulmonaires), étaient exclus.

Au total, 207 patients atteints de la MB ont été randomisés selon un rapport de 1:1 pour recevoir soit l’aprémilast 30 mg deux fois par jour (n = 104), soit un placebo (n = 103) pendant 12 semaines (phase contrôlée vs placebo) et, de la semaine 12 à 64, tous les patients ont reçu l’aprémilast 30 mg deux fois par jour (phase de traitement actif). L’âge des patients variait de 19 à 72 ans, avec un âge moyen de 40 ans. La durée moyenne de la MB était de 6,84 ans. Tous les patients avaient des antécédents d’ulcères buccaux récurrents avec au moins 2 ulcères buccaux lors de la sélection et de la randomisation : le nombre moyen d’ulcères buccaux à l’initiation était respectivement de 4,2 et de 3,9 dans les groupes aprémilast et placebo.

Le critère d’évaluation principal était l’aire sous la courbe (ASC) pour le nombre d’ulcères buccaux de l’initiation à la semaine 12. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient d’autres mesures des ulcères buccaux : échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur des ulcères buccaux, proportion de patients qui n’ont pas d’ulcères buccaux (réponse complète), temps jusqu’au début de la résolution des ulcères buccaux et proportion de patients ayant atteint la résolution des ulcères buccaux à la semaine 6 et qui n’ont pas d’ulcères buccaux à chaque visite pendant au moins 6 semaines supplémentaires pendant la phase de traitement de 12 semaines contrôlée vs placebo. Les autres critères d’évaluation comprenaient le score d’activité du syndrome de Behçet (BSAS), le formulaire d’activité actuelle de la MB (BDCAF), y compris le score de l’indice d’activité actuelle de la MB (BDCAI), la perception de l’activité de la maladie par le patient, la perception globale du clinicien de l’activité de la maladie et le questionnaire sur la qualité de vie de la MB (QdV MB).

Mesure des ulcères buccaux

L’aprémilast 30 mg deux fois par jour a entraîné une amélioration significative des ulcères buccaux, comme le démontre l’ASC pour le nombre d’ulcères buccaux de la référence à la semaine 12 (p < 0,0001), comparativement au placebo.
Des améliorations significatives dans d’autres mesures des ulcères buccaux ont été démontrées à la semaine 12.

Tableau 6.  Réponse clinique des ulcères buccaux à la semaine 12 dans l’étude RELIEF (population ITT)

ITT = intention de traiter ; MC = moindres carrés ; IM = imputation multiple ; MMRM = modèle à effets mixtes pour mesures répétées (mixed-effects model for repeated measures) ; INR = imputation des non-répondeurs ; 2x/j = deux fois par jour.
^a Valeur p < 0,0001 pour tous les aprémilast vs placebo.
^b ASC = aire sous la courbe.
^c EVA = échelle visuelle analogique ; 0 = aucune douleur, 100 = la pire douleur possible.
^d Réponse partielle des ulcères buccaux = nombre d’ulcères buccaux réduits de ≥ 50 % après l’initiation (analyse exploratoire) ; valeur p nominale – < 0,0001.

Parmi les 104 patients initialement randomisés pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, 75 patients (environ 72 %) ont continué à suivre ce traitement à la semaine 64. Une réduction significative du nombre moyen d’ulcères buccaux et de la douleur liée aux ulcères buccaux a été observée dans le groupe de traitement de l’aprémilast 30 mg deux fois par jour comparativement au groupe de traitement du placebo à chaque visite, dès la semaine 1, jusqu’à la semaine 12 pour le nombre d’ulcères buccaux (p ≤ 0,0015) et pour la douleur liée aux ulcères buccaux (p ≤ 0,0035). Chez les patients qui ont été traités de façon continue avec l’aprémilast et qui sont restés dans l’étude, les améliorations des ulcères buccaux et la réduction de la douleur des ulcères buccaux se sont maintenues jusqu’à la semaine 64 (figures 2 et 3).

Parmi les patients initialement randomisés à l’aprémilast 30 mg deux fois par jour qui sont restés dans l’étude, les proportions de patients ayant obtenu une réponse complète et une réponse partielle des ulcères buccaux se sont maintenues jusqu’à la semaine 64 (53,3 % et 76,0 % respectivement).

Améliorations de l’activité globale de la maladie de Behçet

Comparativement au placebo, l’aprémilast 30 mg deux fois par jour, , a entraîné une réduction significative de l’activité globale de la maladie, comme le démontre le changement moyen à la semaine 12 par rapport à l’inititation dans le BSAS (p < 0,0001) et le BDCAF (BDCAI, perception de l’activité de la maladie par le patient et perception globale du clinicien de l’activité de la maladie ; valeurs p ≤ 0,0335 pour les trois composantes).

Chez les patients initialement randomisés pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour et qui sont restés dans l’étude, les améliorations (changement moyen par rapport à l’inititation) du BSAS et du BDCAF se sont maintenues à la semaine 64.

Améliorations de la qualité de vie

L’aprémilast 30 mg deux fois par jour, comparativement au placebo, a entraîné une amélioration significativement plus importante de la qualité de vie (QdV) à la semaine 12, comme le démontre le questionnaire sur la QdV de la MB (p = 0,0003).

Chez les patients initialement randomisés pour recevoir l’aprémilast 30 mg deux fois par jour qui sont restés dans l’étude, l’amélioration de la QdV de la MB s’est maintenue à la semaine 64.

Absorption

L’aprémilast est bien absorbé, avec une biodisponibilité orale absolue d’environ 73 %; la concentration plasmatique maximale (C_max) est atteinte en un temps (t_max) médian d’environ 2,5 heures. La pharmacocinétique de l’aprémilast est linéaire, avec une augmentation dose‑proportionnelle de l’exposition systémique dans l’éventail de doses de 10 mg à 100 mg par jour. L’accumulation est minimale lorsque l’aprémilast est administré une fois par jour; elle est d’environ 53 % chez les volontaires sains et de 68 % chez les patients atteints de psoriasis en cas d’administration deux fois par jour. L’administration avec des aliments ne modifie pas la biodisponibilité et l’aprémilast peut donc être pris au cours ou en dehors des repas.

Distribution

La liaison de l’aprémilast aux protéines plasmatiques humaines est d’environ 68 %. Le volume de distribution apparent (Vd) moyen est de 87 litres, ce qui indique une distribution extravasculaire.

Biotransformation

L’aprémilast est fortement métabolisé par les voies du CYP et par d’autres voies incluant oxydation, hydrolyse et conjugaison, ce qui permet de penser qu’il est peu probable que l’inhibition d’une seule voie d’élimination provoque une interaction médicamenteuse notable. Le métabolisme oxydatif de l’aprémilast est induit principalement par le CYP3A4, avec des contributions mineures du CYP1A2 et du CYP2A6. Après administration orale, l’aprémilast est le principal composant en circulation. L’aprémilast est fortement métabolisé, 3 % et 7 % seulement de la molécule mère étant éliminés sous forme inchangée dans les urines et les fèces respectivement. Le principal métabolite inactif en circulation est le glucuroconjugué de l’aprémilast O‑déméthylé (M12). L’aprémilast étant un substrat du CYP3A4, l’exposition à l’aprémilast est diminuée en cas d’administration concomitante avec la rifampicine, un inducteur puissant du CYP3A4.

L’aprémilast n’est pas un inhibiteur ni un inducteur des isoenzymes du cytochrome P450 in vitro. Par conséquent, il est peu probable que l’aprémilast administré de façon concomitante avec des substrats des isoenzymes CYP modifie l’exposition aux substances actives qui sont métabolisées par ces voies ni leur clairance.

L’aprémilast est un substrat et un inhibiteur faible de la glycoprotéine P (CI₅₀ > 50 µM) in vitro; cependant, il n’est pas attendu d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives dues à la P‑gp.

In vitro, l’aprémilast n’a pas ou que peu d’effet inhibiteur (CI₅₀ > 10 µM) sur les transporteurs d’anions organiques (OAT)1 et OAT3, sur le transporteur de cations organiques (OCT)2, sur les protéines de transport des anions organiques (OATP)1B1 et OATP1B3 ou sur la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP - Breast Cancer Resistance Protein) et n’est pas un substrat de ces transporteurs. Par conséquent, des interactions cliniquement pertinentes sont peu probables en cas d’administration concomitante de l’aprémilast avec des médicaments qui sont des substrats ou des inhibiteurs de ces transporteurs.

Élimination

La clairance plasmatique de l’aprémilast est en moyenne d’environ 10 L/h chez les volontaires sains, avec une demi‑vie d’élimination terminale d’environ 9 heures. Après administration orale d’aprémilast radiomarqué, environ 58 % et 39 % de la radioactivité sont retrouvés dans les urines et les fèces respectivement, 3 % et 7 % environ de la dose radioactive étant récupérés sous forme d’aprémilast inchangé dans les urines et les fèces respectivement.

Patients âgés

L’aprémilast a été étudié chez des volontaires sains jeunes et âgés. Chez les sujets âgés (65 à 85 ans), l’ASC de l’aprémilast est plus élevée d’environ 13 % et la C_max d’environ 6 % que chez les sujets jeunes (18 à 55 ans). Les données pharmacocinétiques chez les patients âgés de plus de 75 ans inclus dans les études cliniques sont limitées. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients âgés.

Insuffisance rénale

La PK de l’aprémilast n’est pas significativement différente chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée et chez les volontaires sains appariés (N = 8 dans chaque groupe). Les résultats confirment qu’aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. La dose d’aprémilast doit être diminuée à 30 mg une fois par jour chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (DFGe < 30 mL/min/1,73 m² ou ClCr < 30 mL/min). Après administration d’une dose unique de 30 mg d’aprémilast chez 8 patients présentant une insuffisance rénale sévère, l’ASC et la C_max de l’aprémilast ont été augmentées d’environ 89 % et 42 % respectivement.

Insuffisance hépatique

La pharmacocinétique de l’aprémilast et de son principal métabolite M12 n’est pas modifiée en cas d’insuffisance hépatique modérée ou sévère. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique.

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité et de toxicologie en administration répétée n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme. Il n’a pas été mis en évidence de potentiel d’irritation cutanée, d’immunotoxicité ou de phototoxicité.

Fertilité et développement embryonnaire précoce

Dans une étude de fertilité chez la souris mâle, l’aprémilast administré par voie orale aux doses de 1, 10, 25 et 50 mg/kg/jour n’a pas eu d’effet sur la fertilité ; la dose sans effet nocif observé (NOAEL) sur la fertilité mâle était supérieure à 50 mg/kg/jour (3 fois l’exposition clinique).

Dans une étude de fertilité et de toxicité pour le développement embryo-fœtal combinée menée chez la souris femelle avec des doses orales de 10, 20, 40 et 80 mg/kg/jour, un allongement des cycles œstraux et une augmentation de la durée d’accouplement ont été observés aux doses ≥ 20 mg/kg/jour ; malgré cela, toutes les souris se sont accouplées et les taux de gestation n’ont pas été affectés. La dose sans effet observé (NOEL) sur la fertilité femelle était de 10 mg/kg/jour (1,0 fois l’exposition clinique).

Développement embryo-fœtal

Dans une étude de fertilité et de toxicité sur le développement embryo-fœtal combinée menée chez la souris femelle avec des doses orales de 10, 20, 40 et 80 mg/kg/jour, des augmentations du poids absolu et/ou relatif du cœur des mères ont été constatées aux doses de 20, 40 et 80 mg/kg/jour. Une augmentation du nombre de résorptions précoces et une diminution du nombre d’os tarsaux ossifiés ont été observées aux doses de 20, 40 et 80 mg/kg/jour. Une diminution du poids des fœtus et un retard d’ossification de l’os supraoccipital du crâne ont été observés aux doses de 40 et 80 mg/kg/jour. Chez la souris, la NOEL en termes de toxicité maternelle et sur le développement était de 10 mg/kg/jour (1,3 fois l’exposition clinique).

Dans une étude de toxicité pour le développement embryonnaire et fœtal chez le singe, l’administration par voie orale de doses de 20, 50, 200 et 1 000 mg/kg/jour a induit une augmentation dose‑proportionnelle des pertes prénatales (avortements) aux doses ≥ 50 mg/kg/jour; il n’a pas été observé d’effet lié au médicament étudié sur les pertes prénatales à la dose de 20 mg/kg/jour (1,4 fois l’exposition clinique).

Développement pré- et postnatal

Dans une étude du développement pré- et postnatal, l’aprémilast a été administré par voie orale à des souris gestantes aux doses de 10, 80 et 300 mg/kg/jour du 6^e jour de gestation (JG) au 20^e jour d’allaitement. Des réductions du poids et de la prise de poids des mères et la mort d’un animal associée à des difficultés de mise bas ont été observées à la dose de 300 mg/kg/jour. Des signes physiques de toxicité maternelle associée à la mise bas ont également été observés chez deux souris recevant chacune 80 et 300 mg/kg/jour. Une augmentation de la mortalité péri- et postnatale des petits et une diminution du poids des petits pendant la première semaine d’allaitement ont été observées aux doses ≥ 80 mg/kg/jour (≥ 4,0 fois l’exposition clinique). Il n’a pas été mis en évidence d’effets liés à l’aprémilast sur la durée de la gestation, le nombre de souris gestantes à la fin de la période de gestation, le nombre de souris ayant mis bas, ni d’effets sur le développement des petits après le 7^e jour postnatal. Les effets sur le développement des petits observés pendant la première semaine de la période postnatale étaient probablement liés à la toxicité de l’aprémilast pour les petits (diminution du poids et de la viabilité) et/ou au manque de soins maternels (incidence plus élevée d’absence de lait dans l’estomac des petits). Tous les effets sur le développement ont été observés pendant la première semaine de la période postnatale ; il n’a pas été constaté d’effets liés à l’aprémilast pendant les autres périodes avant et après le sevrage, y compris sur la maturation sexuelle, le comportement, l’accouplement, la fertilité et les paramètres utérins. Chez la souris, la NOEL en termes de toxicité maternelle et pour la génération F1 a été de 10 mg/kg/jour (soit 1,3 fois l’aire sous la courbe clinique).

Études de cancérogenèse

Les études de cancérogenèse chez la souris et le rat n’ont pas mis en évidence de carcinogénicité liée au traitement par l’aprémilast.

Études de génotoxicité

L’aprémilast n’est pas génotoxique. L’aprémilast n’a pas induit de mutations dans un test d’Ames ni d’aberrations chromosomiques dans les lymphocytes de sang périphérique humain en culture en présence ou absence d’activation métabolique. L’aprémilast n’a pas été clastogène dans le test in vivo des micronoyaux chez la souris aux doses allant jusqu’à 2 000 mg/kg/jour.

Autres études

Il n’a pas été mis en évidence de potentiel d’irritation cutanée, d’immunotoxicité ou de phototoxicité.

Noyau du comprimé

Cellulose microcristalline
Lactose monohydraté
Croscarmellose sodique
Stéarate de magnésium

Pelliculage

Poly (alcool vinylique)
Dioxyde de titane (E171)
Macrogol (3350)
Talc
Oxyde de fer rouge (E172)

Les comprimés de 20 mg contiennent également de l’oxyde de fer jaune (E172).

Les comprimés de 30 mg contiennent également de l’oxyde de fer jaune (E172) et de l’oxyde de fer noir (E172).

Sans objet.

3 ans.

À conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

Otezla 10 mg, 20 mg, 30 mg comprimés pelliculés (étui d’initiation)

Plaquettes en PVC/aluminium contenant 27 comprimés pelliculés (4 x 10 mg, 4 x 20 mg, 19 x 30 mg).

Otezla 30 mg comprimés pelliculés

Plaquettes en PVC/aluminium contenant 14 comprimés pelliculés chacune, conditionnées en boîtes de 56 comprimés et 168 comprimés (30 mg).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Date de première autorisation : 15 janvier 2015
Date du dernier renouvellement : 23 août 2019