Mises en garde

Visannette étant une préparation exclusivement progestative, on peut présumer que les mises en garde spéciales et précautions d’emploi des autres préparations exclusivement progestatives sont également valables lors de l’utilisation de Visannette, bien que toutes ces mises en garde et précautions ne reflètent pas les observations effectuées lors des études cliniques portant sur Visannette.

Si l’une des affections/l’un des facteurs de risque mentionnés ci‑dessous est présent ou s’aggrave, une analyse individualisée des bénéfices/risques devra être réalisée avant de commencer ou de poursuivre le traitement par Visannette.

• Hémorragies utérines graves

L’utilisation de Visannette peut aggraver les hémorragies utérines, par exemple chez les femmes atteintes d’adénomyose utérine ou de fibromyomes utérins. Les hémorragies, lorsqu’elles sont abondantes et ininterrompues, peuvent entraîner une anémie (parfois sévère). En cas d’anémie, l’interruption du traitement par Visannette doit être envisagée.

• Perturbations du cycle menstruel

La plupart des patientes traitées par Visannette connaissent des perturbations de leur cycle menstruel (voir rubrique 4.8, Effets indésirables).

• Troubles vasculaires

Les études épidémiologiques n’ont mis en évidence que peu d’éléments corroborant une association entre les préparations exclusivement progestatives et l’augmentation du risque d’infarctus du myocarde ou de thromboembolie cérébrale. Le risque d’accident cardiovasculaire et cérébral semble plutôt lié à l’âge, à l’hypertension et au tabagisme. Chez les femmes hypertendues, les préparations exclusivement progestatives peuvent augmenter légèrement le risque d’AVC.

Certaines études indiquent une légère augmentation potentielle, mais non significative d’un point de vue statistique, du risque de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) associée à l’utilisation des préparations exclusivement progestatives. Les facteurs de risque généralement reconnus de la thromboembolie veineuse (TEV) sont notamment les antécédents personnels ou familiaux (TEV chez la fratrie ou chez un parent à un âge relativement précoce), l’âge, l’obésité, une immobilisation prolongée, les interventions chirurgicales lourdes ou les traumatismes majeurs. En cas d’immobilisation à long terme, il est conseillé de suspendre l’utilisation de Visannette (au moins quatre semaines à l’avance en cas d’opération non urgente) et de ne reprendre le traitement que deux semaines après la récupération complète de la mobilité.

L’augmentation du risque de thromboembolie en période puerpérale doit être prise en compte.

Le traitement doit être interrompu en cas d’apparition de symptômes ou en cas de suspicion d’un accident thrombotique artériel ou veineux.

• Tumeurs

Une méta-analyse portant sur 54 études épidémiologiques a noté une légère augmentation du risque relatif (RR = 1,24) de cancer du sein chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux, principalement des œstroprogestatifs. Le risque supplémentaire se résorbe progressivement dans les 10 ans suivant l’arrêt de la pilule œstroprogestative. Le cancer du sein étant rare chez la femme de moins de 40 ans, le surplus de cancers du sein diagnostiqués chez les utilisatrices actuelles et récentes de pilules œstroprogestatives est limité par rapport au risque global de cancer du sein. Le risque de cancer du sein chez les utilisatrices de préparations exclusivement progestatives pourrait être d’amplitude similaire à celui associé aux pilules œstroprogestatives. Cependant, dans le cas des préparations exclusivement progestatives, les données portent sur une population d’utilisatrices beaucoup plus réduite et sont donc moins concluantes que celles concernant les pilules œstroprogestatives. Ces études n’apportent aucune preuve de lien de causalité. Le schéma d’augmentation du risque observé peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce du cancer du sein chez les utilisatrices de pilules contraceptives, par les effets biologiques de ces pilules ou par l’association des deux. Chez les utilisatrices de pilules contraceptives, les cancers du sein ont tendance à être diagnostiqués à un stade clinique moins avancé que ceux diagnostiqués chez les femmes n’ayant jamais utilisé de pilule contraceptive.

Dans de rares cas, des tumeurs hépatiques bénignes et, plus rarement encore, des tumeurs hépatiques malignes ont été signalées chez des utilisatrices de substances hormonales telles que celle contenue dans Visannette. Dans des cas isolés, ces tumeurs ont entraîné des hémorragies intra‑abdominales mettant en jeu le pronostic vital. L’éventualité d’une tumeur hépatique doit être envisagée lors du diagnostic différentiel si une douleur sévère dans la partie supérieure de l’abdomen, une augmentation du volume hépatique ou des signes d'hémorragie intra‑abdominale sont observés chez une utilisatrice de Visannette.

• Ostéoporose

Modifications de la densité minérale osseuse (DMO)

L’utilisation de Visannette chez les adolescentes (âgées de 12 à 18 ans) pendant une période de traitement de 12 mois a été associée à une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) au niveau de la colonne lombaire (L2-L4). La variation relative moyenne de la DMO au début jusqu’à la fin du traitement (end of treatment, EOT) était -1,2% avec un intervalle compris entre -6% et 5% (IC 95% : -1,70% et -0,78%, n=103). Des mesures répétées 6 mois après le EOT dans un sous-groupe avec des valeurs DMO diminués montrent une tendance à la reprise.  La variation relative moyenne de la DMO au début : -2,3% au EOT et -0,6% 6 mois après le EOT avec un intervalle compris entre -9% et 6% (IC 95% : -1,20% et -0,06%, (n=60)).

La perte de la DMO constitue un problème particulier pendant l’adolescence et le début de l’âge adulte, une période critique pour l’accrétion osseuse. On ignore si la diminution de la DMO dans cette population réduira la masse osseuse maximale et augmentera le risque de fracture lorsque ces patientes seront plus âgées. (Voir rubriques 4.2 et 5.1).

Chez les patientes présentant un risque accru d’ostéoporose, le rapport bénéfices/risques doit être soigneusement évalué avant d’instaurer le traitement par Visannette car le traitement entraîne une diminution modérée des taux d’œstrogènes endogènes (voir rubrique 5.1).

L’apport adéquat en calcium et en vitamine D, que ce soit sous la forme d’un régime alimentaire ou de compléments, est important pour la santé des os de toutes les femmes, quel que soit leur âge.

• Autres pathologies

Les patientes ayant des antécédents dépressifs doivent être étroitement surveillées et le traitement doit être interrompu en cas de réapparition d’une dépression grave.

Le diénogest ne semble généralement pas avoir d’incidence sur la pression artérielle des femmes normotendues. Cependant, si une hypertension durable et cliniquement significative survient lors de l’utilisation de Visannette, il est conseillé d’interrompre la prise de Visannette et de traiter l’hypertension.

L’arrêt de la prise de Visannette est également requis en cas de réapparition d’un ictère cholestatique et/ou d’un prurit survenu initialement lors de la grossesse ou de l’utilisation antérieure de stéroïdes sexuels.

Le diénogest peut avoir un léger effet sur l’insulinorésistance périphérique et la tolérance au glucose. Les femmes diabétiques, en particulier celles ayant des antécédents de diabète gestationnel, doivent faire l’objet d’une étroite surveillance pendant le traitement par Visannette.

L’apparition occasionnelle de chloasma est possible, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de chloasma lié à la grossesse. Les femmes présentant une tendance au chloasma doivent éviter de s’exposer au soleil ou aux ultraviolets pendant la prise de Visannette.

Le risque de grossesse extra-utérine est plus important chez les utilisatrices de préparations exclusivement progestatives que chez les utilisatrices de pilules œstroprogestatives. Par conséquent, en cas d’antécédents de grossesse extra-utérine ou de dysfonctionnement des trompes, la décision d’utiliser Visannette ne devra être prise qu’après évaluation soigneuse des bénéfices au regard des risques.

Des follicules ovariens persistants (souvent appelés « kystes ovariens fonctionnels ») peuvent apparaître pendant l’utilisation de Visannette. Ces follicules sont le plus souvent asymptomatiques, mais certains peuvent être accompagnés de douleurs pelviennes.

• Lactose

Chaque comprimé de Visannette contient 62,8 mg de lactose monohydraté. Les patientes présentant des troubles héréditaires rares d’intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose et suivant un régime appauvri en lactose doivent tenir compte de la quantité de lactose contenue dans Visannette.

Remarque: Les informations de prescription des produits concomitants doivent être consultées pour connaître les interactions éventuelles.

• Effets des autres produits médicaux sur Visannette

Les progestatifs, y compris le diénogest, sont métabolisés principalement par le système du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) localisé dans la muqueuse intestinale ainsi que dans le foie. Les inducteurs ou inhibiteurs du CYP3A4 peuvent donc altérer la métabolisation du médicament progestatif.

L’augmentation de la clairance des hormones sexuelles due à l’induction enzymatique peut réduire les effets thérapeutiques de Visannette et entraîner des effets indésirables, comme des perturbations du profil des saignements utérins.

La réduction de la clairance des hormones sexuelles due à l’inhibition enzymatique peut augmenter l’exposition au diénogest et entraîner des effets indésirables.

• Substances qui augmentent la clairance des hormones sexuelles (efficacité réduite par l’induction d’enzymes), par ex. :

Phénytoïne, barbituriques, primidone, carbamazépine, rifampicine et, éventuellement, oxcarbazépine, topiramate, felbamate, griséofulvine et produits contenant du millepertuis [Hypericum perforatum]).

L’induction enzymatique peut déjà être observé après quelques jours de traitement. L’induction enzymatique maximale est généralement observée après quelques semaines. Après l’arrêt du traitement, l’induction enzymatique peut se poursuivre pendant environ 4 semaines.

Les effets de la rifampicine, un inducteur du CYP 3A4, ont été étudiés chez des femmes ménopausées saines. L’administration concomitante de rifampicine et de comprimés de valérate d’œstradiol/diénogest a engendré des réductions significatives des concentrations à l’équilibre et de l’exposition systémique au diénogest et à l’œstradiol. Les expositions systémiques au diénogest et à l’œstradiol à l’équilibre, telles que mesurées par l’ASC(0‑24 h), ont été réduites respectivement de 83% et 44%.

• Substances qui ont des effets variables sur la clairance des hormones sexuelles

Lorsque administré conjointement avec des hormones sexuelles, de nombreuses combinaisons d’inhibiteurs de protéase du VIH et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, inclusif les combinaisons d’inhibiteurs VHC, peuvent augmenter ou réduire les concentrations plasmatiques du progestatif. Le résultat net des modifications peut se révéler cliniquement pertinent dans certains cas.

• Substances qui réduisent la clairance des hormones sexuelles (inhibiteurs enzymatiques)

Le diénogest est un substrat du cytochrome P450 (CYP) 3A4.
La relevance clinique des interactions potentiels avec des inhibiteurs enzymatiques reste inconnu.
L’administration concomitante des inhibiteurs CYP 3A4 puissants, peut augmenter la concentration plasmatique de diénogest.
L’administration concomitante de kétoconazole, un inhibiteur CYP 3A4 puissant, a entraîné une augmentation de 2,9 fois l’ASC (0-24 h) au point d’équilibre pour le diénogest. Lors de l’administration concomitante d’érythromycine, un inhibiteur modéré, l’ASC (0‑24 h) du diénogest au point d’équilibre a été accrue 1,6 fois.

•      Effets du Visannette sur les autres produits médicaux

D’après les études d’inhibition in vitro, il est improbable que le diénogest interagisse de façon cliniquement pertinente avec la métabolisation des autres médicaments via le système enzymatique du cytochrome P450.

• Interactions avec les aliments

L’absorption d’un repas standard à forte teneur lipidique n’a pas eu d’incidence sur la biodisponibilité de Visannette.

• Analyses de laboratoire

L’utilisation de progestatifs peut influer sur les résultats de certaines analyses de laboratoire, notamment les paramètres biochimiques d’évaluation de la fonction hépatique, thyroïdienne, surrénale ou rénale, les concentrations plasmatiques des protéines (de transport) (la transcortine et les fractions lipidiques/lipoprotéiniques, p. ex.), les paramètres du métabolisme glucidique et les paramètres de coagulation et de fibrinolyse. Les valeurs altérées demeurent généralement dans les limites de la normale.

Grossesse

Il existe des données limitées concernant l’utilisation du diénogest chez la femme enceinte.

Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effets délétères directs ou indirects sur la reproduction (voir rubrique 5.3).

Visannette ne doit pas être administré chez la femme enceinte car il n’est pas nécessaire de traiter l’endométriose pendant la grossesse.

Allaitement

Le traitement par Visannette n’est pas recommandé pendant l’allaitement.

On ne sait pas si le diénogest est excrété dans le lait maternel. Les données chez l’animal ont montré une excrétion du diénogest dans le lait maternel de la rate.

Une décision doit être prise soit d’interrompre l’allaitement soit de s’abstenir du traitement par Visannette en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant au regard du bénéfice du traitement pour la femme.

Fertilité

D’après les données disponibles, l’ovulation est inhibée chez la majorité des patientes pendant le traitement par Visannette. Visannette n’est toutefois pas un contraceptif.

Si une contraception est nécessaire, une méthode non hormonale devra être utilisée (voir rubrique 4.2, Posologie et mode d’administration).

D’après les données disponibles, le cycle menstruel revient à la normale dans les 2 mois suivant l’arrêt du traitement par Visannette.

Aucun effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’a été observé chez les utilisatrices de produits contenant du diénogest.

Les études de toxicité aiguë réalisées concernant le diénogest n’ont pas mis en évidence de risque d’effets indésirables aigus en cas d’absorption accidentelle de plusieurs fois la dose thérapeutique quotidienne. Il n’existe aucun antidote spécifique. Absorbé quotidiennement à la dose de 20 à 30 mg (10 à 15 fois la dose contenue dans Visannette) pendant 24 semaines, le diénogest a été très bien toléré.

Classe pharmacothérapeutique : progestatif ; code ATC : G03DB08

Le diénogest est un dérivé de la nortestostérone dépourvu d’activité androgénique mais exerçant plutôt une activité anti‑androgénique correspondant à un tiers environ de l’activité de l’acétate de cyprotérone. Le diénogest se lie au récepteur de la progestérone présent dans l’utérus humain avec 10% seulement de l’affinité relative de la progestérone. Malgré sa faible affinité pour le récepteur de la progestérone, le diénogest exerce un puissant effet progestatif in vivo. Le diénogest ne présente aucune activité androgénique, minéralocorticoïde ou glucocorticoïde significative in vivo.

Le diénogest agit sur l’endométriose en réduisant la production endogène d’œstradiol et en inhibant ainsi les effets trophiques de l’œstradiol sur l’endomètre tant eutopique qu’ectopique. Administré en continu, le diénogest génère un environnement endocrinien hypo-œstrogénique, hyperprogestogénique, entraînant une décidualisation initiale du tissu de l’endomètre, suivie d’une atrophie des lésions liées à l’endométriose.

Données relatives à l’efficacité

La supériorité de Visannette par rapport au placebo a été démontrée lors d’une étude de 3 mois portant sur 198 patientes atteintes d’endométriose. Les douleurs pelviennes associées à l’endométriose ont été mesurées à l’aide d’une échelle visuelle analogique (0‑100 mm). Au bout de 3 mois de traitement par Visannette, une différence statistiquement significative par rapport au placebo (= 12,3 mm ; IC à 95% : 6,4-18,1 ; p < 0,0001) et une diminution cliniquement significative de la douleur par rapport au niveau initial (réduction moyenne = 27,4 mm ± 22,9) ont été démontrées.

Au bout de 3 mois de traitement, une réduction de 50% ou plus des douleurs pelviennes associées à l’endométriose, sans augmentation notable des anti-douleur pris en concomitance, a été obtenue chez 37,3 % des patientes sous Visannette (placebo : 19,8%) ; une réduction de 75% ou plus des douleurs pelviennes associées à l'endométriose, sans augmentation notable des anti-douleur pris en concomitance, a été obtenue chez 18,6 % des patientes sous Visannette (placebo : 7,3%).

La phase de prolongation ouverte de cette étude contrôlée contre placebo a fait apparaître une poursuite de l’amélioration des douleurs pelviennes associées à l’endométriose sur une durée de traitement allant jusqu’à 15 mois.

Les résultats de l’étude contrôlée contre placebo ont été confirmés par ceux obtenus à l’issue d’une étude de 6 mois contrôlée contre substance active (un agoniste de la GnRH) ayant porté sur 252 patientes atteintes d’endométriose.

Trois études, portant sur un total de 252 patientes ayant reçu une dose quotidienne de 2 mg de diénogest, ont montré une réduction substantielle des lésions liées à l’endométriose au bout de 6 mois de traitement.

Lors d’une petite étude (n = 8 par groupe posologique), il a été montré qu’une dose quotidienne de 1 mg de diénogest engendrait un état anovulatoire au bout d’un mois de traitement. L’efficacité contraceptive de Visannette n’a pas été évaluée dans de plus vastes études.

Données relatives à la sécurité

Les taux d’œstrogènes endogènes sont modérément inhibés pendant le traitement par Visannette.

Les données à long terme concernant la DMO et les risques de fractures chez les utilisatrices de Visannette ne sont pas disponibles à ce jour. La DMO a été évaluée chez 21 patientes adultes avant le traitement et au bout de 6 mois de traitement par Visannette et aucune réduction de la DMO moyenne n’a été constatée. Chez 29 patientes traitées par l’acétate de leuproréline, une réduction moyenne de 4,04% ± 4,84% a été notée au bout de la même durée ( entre les groupes = 4,29% ; IC à 95 % : 1,93‑6,66 ; p < 0,0003).

Aucune modification significative des valeurs moyennes des paramètres biologiques standard (notamment hématologie, chimie du sang, enzymes hépatiques, lipides et HbA1C) n’a été observée lors du traitement par Visannette pendant une durée allant jusqu’à 15 mois (n = 168).

La sécurité chez les adolescents

La sécurité de Visannette, tenant compte de la DMO, a été investiguée dans un essai clinique non-contrôlé pendant 12 mois chez 111 femmes adolescentes (âgées de 12 à 18 ans) avec une endométriose cliniquement suspectée ou confirmée. La variation relative moyenne de la DMO de la colonne lombaire (L2-L4) au début chez les 103 patientes avec des mesures de la DMO était -1.2%. Dans un sous-groupe avec des patientes avec une diminution de la DMO une mesure follow-up a été performée 6 mois après la fin du traitement et a montré une augmentation de la DMO jusqu’à -0,6%.

Sécurité à long terme
Une étude observationnelle de surveillance active de longue durée, postérieure à l’autorisation de mise sur le marché, a été menée afin d’analyser l’incidence de la survenue initiale ou de l’aggravation d’une dépression cliniquement pertinente ainsi que la survenue d’une anémie. Au total, 27 840 femmes à qui une hormonothérapie avait été nouvellement prescrite pour une endométriose ont été incluses dans l’étude et suivies pendant une durée pouvant atteindre sept ans.
Au total, 3 023 femmes ont débuté le traitement par 2 mg de diénogest et 3 371 patientes ont débuté le traitement à l’aide d’un autre médicament approuvé contre l’endométriose. Le hazard ratio ajusté global pour la survenue initiale d’une anémie, comparant les patientes sous diénogest et les patientes prenant un autre médicament approuvé contre l’endométriose, était de 1,1 (IC à 95 % : 0,4-2,6). Le hazard ratio ajusté pour le risque de dépression, comparant le diénogest à d’autres médicaments approuvés contre l’endométriose, était de 1,8 (IC à 95 % : 0,3-9,4). Un risque légèrement accru de dépression chez les utilisatrices de diénogest, par rapport aux utilisatrices d’autres médicaments approuvés contre l’endométriose, n’a pas pu être exclu.

• Absorption

Administré par voie orale, le diénogest est absorbé rapidement et presque totalement. Les pics de concentration sérique de 47 ng/ml sont atteints 1,5 heures environ après une ingestion unique. La biodisponibilité de la substance est d’environ 91%. Les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest sont proportionnelles à la dose sur une plage de 1 à 8 mg.

• Distribution

Le diénogest se lie à l’albumine sérique mais ne se lie pas à la SHBG (globuline fixant les hormones sexuelles) ou à la CBG (globuline fixant les corticostéroïdes). Le médicament est présent sous forme de stéroïde libre à hauteur de 10% de la concentration sérique totale et 90% est lié de façon non spécifique à l’albumine.

Le volume de distribution apparent (V_d/F) du diénogest est de 40 L.

• Biotransformation

Le diénogest est intégralement métabolisé par les voies de métabolisation connues des stéroïdes, avec formation de métabolites essentiellement inactifs d’un point de vue endocrinologique. D’après les études in vitro et in vivo, le CYP3A4 est la principale enzyme intervenant dans la métabolisation du diénogest. Les métabolites sont excrétés très rapidement, si bien que le diénogest est majoritairement présent sous sa forme inaltérée dans le plasma.

La clairance métabolique sérique (Cl/F) est de 64 ml/min.

• Élimination

Les concentrations sériques du diénogest décroissent en deux phases. La phase d’élimination finale est caractérisée par une demi-vie d’environ 9 à 10 heures. Le diénogest est excrété sous forme de métabolites selon un ratio urinaire/fécal de 3/1 environ après administration orale de 0,1 mg/kg. La demi-vie d’excrétion urinaire des métabolites est de 14 heures. Après administration orale, environ 86% de la dose administrée sont éliminés dans les 6 jours, la majeure partie étant excrétée dans les premières 24 h, principalement dans les urines.

• Stabilisation (point d’équilibre)

Les taux de SHBG n’ont pas d’incidence sur les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest. Suite à une ingestion quotidienne, les concentrations sériques du médicament augmentent d’un facteur 1,24 environ et atteignent leur point d’équilibre au bout de 4 jours de traitement. Les caractéristiques pharmacocinétiques du diénogest suite à l’administration répétée de Visannette peuvent être anticipées sur la base des caractéristiques pharmacocinétiques à dose unique.

• Propriétés pharmacocinétiques chez les populations particulières

L’utilisation de Visannette chez les insuffisants rénaux n’a pas été spécifiquement étudiée.
L’utilisation de Visannette chez les insuffisants hépatiques n’a pas été étudiée.

Les données précliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogenèse, et des fonctions de reproduction et de développement, n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme. Il convient cependant de garder à l’esprit que les stéroïdes sexuels peuvent favoriser la croissance de certains tissus et de certaines tumeurs hormonodépendants.

Crospovidone
Lactose monohydraté
Stéarate de magnésium
Cellulose microcristalline
Amidon de pomme de terre
Povidone K 25
Talc

Sans objet.

5 ans.

À conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de la lumière.

Les comprimés sont présentés dans des plaquettes composées d’un film transparent vert en polychlorure de vinyle (PVC) recouvert de polychlorure de vinylidène (PVDC) et d’un feuillet métallique en aluminium (face mate scellée à chaud).

Taille des boîtes :
28, 84 et 168 comprimés

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Date de première autorisation : 14 janvier 2010
Date de dernier renouvellement : 17 novembre 2014