Traçabilité

Afin d’améliorer la traçabilité des médicaments biologiques, le nom et le numéro du lot du produit administré doivent être clairement enregistrés.

Supplémentation en calcium et vitamine D

Une supplémentation en calcium et en vitamine D est requise chez tous les patients, sauf en cas d’hypercalcémie (voir rubrique 4.2).

Hypocalcémie

Avant l’instauration du traitement par XGEVA, toute hypocalcémie préexistante doit être corrigée. Une hypocalcémie peut survenir à tout moment pendant le traitement par XGEVA. La surveillance de la calcémie doit être effectuée (i) avant la première injection de XGEVA, (ii) deux semaines après la première injection, (iii) si des symptômes d’hypocalcémie surviennent (voir rubrique 4.8 pour les symptômes). Une surveillance supplémentaire de la calcémie doit être envisagée pendant le traitement chez les patients ayant des facteurs de risque d’hypocalcémie, ou selon l’état clinique du patient.

Les patients doivent être informés sur la nécessité de signaler tout symptôme pouvant faire suspecter une hypocalcémie. Une supplémentation additionnelle en calcium et une surveillance supplémentaire peuvent être nécessaires si une hypocalcémie survient au cours d’un traitement par XGEVA.

Des cas d’hypocalcémie symptomatique sévère (incluant des cas d’issue fatale) ont été rapportés après la commercialisation de XGEVA (voir rubrique 4.8), la plupart des cas se sont produits dans les premières semaines du traitement, mais ils peuvent survenir plus tard.

Insuffisance rénale

Les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ou dialysés présentent un risque accru d’hypocalcémie. Le risque de développer une hypocalcémie et une élévation conjointe de l’hormone parathyroïdienne augmentent avec le degré d’insuffisance rénale. Une surveillance régulière du taux de calcium est particulièrement importante chez ces patients.

Ostéonécrose de la mâchoire (ONM)

Une ONM a fréquemment été rapportée chez les patients traités par XGEVA (voir rubrique 4.8).

L’instauration d’un traitement/d’une nouvelle phase de traitement doit être retardée chez les patients présentant des lésions des tissus mous non cicatrisées dans la bouche. Un examen dentaire avec des soins préventifs et une évaluation individuelle du bénéfice/risque sont recommandés avant d’initier un traitement par le denosumab.

Lors de l’évaluation du risque de développer une ONM chez le patient, les facteurs de risque suivants doivent être considérés :

• puissance de la thérapie inhibitrice de la résorption osseuse (risque plus élevé lorsque le composé est puissant), voie d’administration (risque plus élevé lors d’une administration parentérale) et dose cumulée de traitement anti‑résorptif osseux.
• cancer, présence de comorbidités (par exemple anémie, coagulopathies, infections), tabagisme.
• traitements concomitants : corticoïdes, chimiothérapies, inhibiteurs de l’angiogenèse, radiothérapie de la tête et du cou.
• mauvaise hygiène bucco‑dentaire, affection parodontale, prothèse dentaire mal ajustée, affection dentaire préexistante, intervention dentaire invasive (par exemple extraction dentaire).

Tous les patients doivent être encouragés à maintenir une bonne hygiène bucco‑dentaire, à faire des bilans dentaires réguliers et à signaler immédiatement tout symptôme oral tel que mobilité dentaire, douleur ou gonflement, ulcères non‑cicatrisés ou écoulement au cours du traitement par le denosumab. Pendant le traitement, les interventions dentaires invasives ne doivent être effectuées qu’après un examen approfondi et doivent être évitées à proximité d’une administration d’une dose de XGEVA.

La prise en charge des patients qui développent une ONM doit être mise en place en collaboration étroite entre le médecin traitant et le dentiste ou le chirurgien‑dentiste ayant une expertise dans l’ONM. Lorsque cela est possible, une interruption temporaire du traitement par XGEVA doit être envisagée jusqu’à guérison complète de l’ONM et à la réduction des facteurs de risque.

Ostéonécrose du conduit auditif externe

L’ostéonécrose du conduit auditif externe a été rapportée avec le denosumab. Les facteurs de risque éventuels d’ostéonécrose du conduit auditif externe comprennent l’utilisation de stéroïdes et la chimiothérapie et/ou les facteurs de risque locaux tels qu’une infection ou un traumatisme. La possibilité d’ostéonécrose du conduit auditif externe doit être envisagée chez les patients recevant du denosumab qui présentent des symptômes auditifs, notamment des infections chroniques de l’oreille.

Fractures atypiques du fémur

Des fractures fémorales atypiques ont été rapportées chez des patients traités par le denosumab (voir rubrique 4.8). Les fractures fémorales atypiques sont des fractures des régions sous‑trochantériennes et diaphysaires du fémur pouvant survenir suite à un traumatisme minime ou même sans traumatisme. Ces fractures sont caractérisées par des aspects radiologiques spécifiques. Des fractures fémorales atypiques ont aussi été observées chez des patients présentant certaines comorbidités (par exemple carence en vitamine D, polyarthrite rhumatoïde, hypophosphatasie) et chez des patients traités par certains médicaments (par exemple des bisphosphonates, des glucocorticoïdes, des inhibiteurs de la pompe à protons). Ces évènements sont également survenus sans traitement inhibiteur de la résorption osseuse. Les fractures similaires observées lors de traitement par les bisphosphonates sont souvent bilatérales ; par conséquent, le fémur controlatéral doit être examiné chez les patients traités par le denosumab ayant eu une fracture fémorale diaphysaire. L’arrêt du traitement par XGEVA chez les patients chez lesquels une fracture fémorale atypique est suspectée, doit être envisagé en fonction de l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour le patient. Pendant le traitement par le denosumab, les patients doivent être informés que toute douleur nouvelle ou inhabituelle au niveau de la cuisse, de la hanche ou de l’aine doit être rapportée. Les patients présentant de tels symptômes devront être examinés pour rechercher une fracture fémorale atypique incomplète.

Hypercalcémie après l’arrêt du traitement chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes et chez les patients dont le squelette est en croissance

Des hypercalcémies cliniquement significatives nécessitant une hospitalisation et compliquées par une lésion rénale aiguë ont été rapportées quelques semaines à quelques mois après l’arrêt du traitement chez des patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes traités par XGEVA.

Après l’arrêt du traitement, surveiller les signes et symptômes d’une hypercalcémie chez les patients, envisager une évaluation régulière du calcium sérique, et réévaluer les besoins de supplémentation en calcium et en vitamine D du patient (voir rubrique 4.8).

XGEVA n’est pas recommandé chez les patients dont le squelette est en croissance (voir rubrique 4.2). Des hypercalcémies cliniquement significatives ont également été rapportées, quelques semaines à quelques mois après l’arrêt du traitement, dans ce groupe de patients.

Autres

Les patients recevant XGEVA ne doivent pas être traités simultanément avec d’autres médicaments contenant du denosumab (indiqués dans l’ostéoporose).

Les patients traités par XGEVA ne doivent pas être traités simultanément avec des bisphosphonates.

Des tumeurs osseuses à cellules géantes malignes ou la progression vers un état métastatique sont un évènement peu fréquent et un risque connu chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes. Les signes radiologiques de malignité, une nouvelle radiotransparence ou ostéolyse doivent être surveillés chez ces patients. Les données cliniques disponibles ne suggèrent pas de risque accru de malignité chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes traités par XGEVA.

Mise en garde concernant les excipients

Ce médicament contient du sorbitol. L’effet additif des produits administrés concomitamment contenant du sorbitol (ou du fructose) et l’apport alimentaire de sorbitol (ou de fructose) doit être pris en compte.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose de 120 mg, c.‑à‑d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Patients atteints de phénylcétonurie (PCU)

XGEVA 120 mg/1,7 mL solution en flacon à usage unique ne contient pas de phénylalanine. Les patients atteints de PCU doivent recevoir XGEVA 120 mg/1,7 mL sous la forme de solution en flacon à usage unique.

XGEVA 120 mg/1,0 mL solution en seringue préremplie à usage unique contient 6,1 mg de phénylalanine. La phénylalanine peut être dangereuse pour les patients atteints de phénylcétonurie (PCU), une maladie génétique rare caractérisée par l’accumulation de phénylalanine ne pouvant être éliminée correctement.

Aucune étude d’interaction n’a été réalisée.

Lors des essais cliniques, XGEVA a été administré en association avec un traitement anticancéreux standard et chez des patients précédemment traités par bisphosphonates. Les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques du denosumab (N‑telopeptide urinaire corrigé par la créatinine, uNTX/Cr) n’ont pas été altérés par une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie concomitantes, ni par une précédente exposition à un bisphosphonate intraveineux.

Grossesse

Il n'existe pas de données ou il existe des données limitées sur l'utilisation du denosumab chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).

XGEVA n’est pas recommandé chez la femme enceinte ni chez la femme en âge de procréer et n’utilisant pas de contraception. Il doit être conseillé aux femmes de ne pas débuter une grossesse pendant le traitement par XGEVA et durant au moins 5 mois après le traitement. Les effets de XGEVA sont plus susceptibles d’apparaître au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse car les anticorps monoclonaux circulent à travers le placenta de façon linéaire comparativement à l’avancée de la grossesse, avec la plus grande quantité transférée au cours du troisième trimestre.

Allaitement

On ne sait pas si le denosumab est excrété dans le lait maternel. Un risque pour les nouveau‑nés/nourrissons ne peut être exclu. Les études réalisées chez des souris knockout suggèrent que l'absence de RANKL au cours de la gestation peut perturber la maturation de glandes mammaires, entraînant une altération de l’allaitement post‑partum (voir rubrique 5.3). Une décision doit être prise, soit de renoncer à allaiter, soit de renoncer à recevoir un traitement par XGEVA en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant au regard du bénéfice du traitement pour la femme.

Fertilité

Aucune donnée n’est disponible concernant l’effet du denosumab sur la fertilité humaine. Les études chez l’animal n’ont pas montré d'effets délétères directs ou indirects sur la fertilité (voir rubrique 5.3.).

XGEVA n’a aucun effet ou un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Aucun cas de surdosage n’a été rapporté au cours des essais cliniques. XGEVA a été administré lors d’études cliniques à des doses allant jusqu’à 180 mg toutes les quatre semaines et 120 mg par semaine pendant trois semaines.

Classe pharmacothérapeutique : Médicaments du traitement des maladies osseuses – Autres médicaments affectant la structure et la minéralisation de l’os, code ATC : M05BX04

Mécanisme d’action

RANKL est une protéine transmembranaire ou soluble essentielle pour la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes, le seul type de cellules responsables de la résorption osseuse. Une augmentation de l’activité des ostéoclastes, stimulée par RANKL, est un médiateur majeur de la destruction osseuse dans les atteintes osseuses métastatiques et le myélome multiple. Le denosumab est un anticorps monoclonal humain (IgG2) qui cible RANKL et s’y lie avec une affinité et une spécificité élevées, s'opposant ainsi à l'interaction RANK/RANKL et réduisant le nombre et la fonction des ostéoclastes, diminuant de ce fait la résorption et la destruction osseuses induites par un cancer.

Les tumeurs osseuses à cellules géantes sont caractérisées par des cellules stromales néoplasiques exprimant RANK ligand et des cellules géantes de type ostéoclastique exprimant RANK. Chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes, le denosumab se lie au RANK ligand, et réduit ou élimine de façon significative les cellules géantes de type ostéoclastique. Par conséquent, l’ostéolyse diminue et le stroma de la tumeur proliférative est remplacé par de l’os non‑prolifératif, différencié, à tissu dense.

Effets pharmacodynamiques

Au cours d’études de phase II menées chez des patients atteints de pathologie maligne avancée avec atteinte osseuse, l’administration sous‑cutanée (SC) de XGEVA toutes les quatre semaines (Q4W) ou toutes les 12 semaines a induit une réduction rapide de marqueurs de la résorption osseuse (uNTX/Cr, CTx sérique) avec une réduction médiane d’environ 80 % pour la uNTX/Cr au bout d’une semaine indépendamment d’un traitement préalable par bisphosphonates ou du taux initial uNTX/Cr. Au cours des études de phase III chez des patients présentant une affection maligne avancée avec atteinte osseuse, une réduction médiane de l’uNTX/Cr d’environ 80 % a été maintenue pendant 49 semaines de traitement par XGEVA (120 mg toutes les quatre semaines).

Immunogénicité

Aucun anticorps neutralisant dirigé contre le denosumab n’a été détecté au cours des études cliniques chez les patients atteints d’un cancer avancé ou chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes. En utilisant une méthode de dosage immunologique de grande sensibilité, moins de 1 % des patients traités par le denosumab pendant une durée maximale de 3 ans ont été testés positifs pour des anticorps non neutralisants sans mise en évidence de modification du profil pharmacocinétique, de la toxicité ou de la réponse clinique.

Efficacité clinique et sécurité chez des patients présentant une tumeur solide avancée avec métastases osseuses

Trois études contrôlées, en double‑aveugle et randomisées ont comparé l’efficacité et la sécurité de 120 mg de XGEVA par voie sous‑cutanée toutes les quatre semaines à celles de 4 mg d’acide zolédronique (dose adaptée en cas d’altération de la fonction rénale) par voie intraveineuse toutes les quatre semaines chez des patients présentant une pathologie maligne avancée avec atteinte osseuse et non encore traités par un bisphosphonate intraveineux : patients adultes atteints de cancer du sein (étude 1), d’autres tumeurs solides ou de myélome multiple (étude 2) et de cancer de la prostate résistant à la castration (étude 3). Parmi ces études contrôlées contre comparateur actif, la sécurité a été évaluée chez 5 931 patients. Les patients ayant des antécédents d’ONM ou d’ostéomyélite de la mâchoire, une affection dentaire ou de la mâchoire nécessitant une chirurgie buccale, une chirurgie bucco‑dentaire non cicatrisée ou une intervention dentaire invasive prévue ont été exclus des essais cliniques. Les critères principaux et secondaires ont porté sur la survenue d’une ou plusieurs complications osseuses (SRE : skeletal related events). Dans les études démontrant la supériorité de XGEVA sur l’acide zolédronique, une phase pré‑spécifiée de 2 ans d’extension de traitement avec XGEVA en ouvert a été proposée aux patients. Un SRE est défini comme l’un des événements suivants : une fracture pathologique (vertébrale ou non vertébrale), une radiothérapie osseuse (incluant l’utilisation de radio‑isotopes), une chirurgie osseuse ou une compression médullaire.

XGEVA a réduit le risque de développer des complications osseuses uniques ou multiples (premières complications osseuses et suivantes) chez des patients atteints de tumeur solide avec atteinte osseuse (voir tableau 2).

Tableau 2. Efficacité clinique chez des patients présentant une pathologie maligne avancée avec atteinte osseuse

NA : non atteint ; ND : non disponible ; HCM : hypercalcémie maligne ; TME : Taux de Morbidité d’Evénement osseux ; HR : hazard ratio ; RRR : risque relatif réduit ; ^† Les valeurs de p corrigées sont présentées pour les études 1, 2 et 3 (critères premier SRE et premier SRE et suivants) ; *Tient compte de tous les évènements osseux au cours du temps ; seuls les événements survenus ≥ 21 jours après l’événement précédent sont pris en compte.
** inclus CPNPC, cancer du rein, cancer colorectal, cancer du poumon à petites cellules, cancer de la vessie, cancer de la tête et du cou, cancer GI/génito‑urinaire et autres à l’exclusion des cancers du sein et de la prostate.

Figure 1. Courbe de Kaplan‑Meier du délai de survenue du premier SRE au cours des études

Progression de la maladie et survie globale chez les patients présentant une tumeur solide avec métastases osseuses

La progression de la maladie a été comparable entre les groupes XGEVA et acide zolédronique au cours de chacune des trois études et dans l’analyse pré‑spécifiée des trois études combinées.

Dans les études 1, 2 et 3, la survie globale a été comparable entre les patients présentant une pathologie maligne avec atteinte osseuse traités par XGEVA ou par l’acide zolédronique : patientes atteintes de cancer du sein (hazard ratio et IC95 % : 0,95 [0,81 ‑ 1,11]), patients atteints de cancer de la prostate (hazard ratio et IC95 % : 1,03 [0,91 ‑ 1,17]) et patients atteints d’autres tumeurs solides ou de myélome multiple (hazard ratio et IC95 % : 0,95 [0,83 ‑ 1,08]). Une analyse post hoc de l’étude 2 (patients atteints d’autres tumeurs solides ou de myélome multiple) a évalué la survie globale des patients présentant les trois types tumoraux utilisés pour la stratification (cancer du poumon non à petites cellules, myélome multiple, autre). La survie globale a été plus longue avec XGEVA chez les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules (hazard ratio [IC95 %] : 0,79 [0,65 ‑ 0,95] ; n = 702), plus longue avec l’acide zolédronique chez ceux atteints de myélome multiple (hazard ratio [IC95 %] : 2,26 [1,13 ‑ 4,50] ; n = 180), et comparable avec XGEVA et l’acide zolédronique chez les patients présentant un autre type tumoral (hazard ratio [IC95 %] : 1,08 [0,90 ‑ 1,30] ; n = 894). Cette étude n’a pas pris en compte les facteurs pronostiques et les traitements anti‑néoplasiques. Une analyse combinée pré spécifiée des études 1, 2 et 3 a indiqué que la survie globale avait été similaire entre les groupes XGEVA et acide zolédronique (hazard ratio et IC95 % : 0,99 [0,91 ‑ 1,07]).

Effet sur la douleur

Le délai d’amélioration de la douleur (soit une diminution ≥ 2 points du score BPI‑SF de douleur augmentée par rapport à l’entrée dans l’étude) a été comparable entre les groupes denosumab et acide zolédronique de chaque étude et dans l’analyse intégrée. Dans une analyse post hoc des données combinées, le délai médian d’aggravation de la douleur (score de douleur augmentée > 4 points) chez les patients ayant une douleur légère ou aucune douleur à l'entrée dans l’étude, a été plus long avec XGEVA qu’avec l’acide zolédronique (198 jours contre 143) (p = 0,0002).

Efficacité clinique chez les patients présentant un myélome multiple

XGEVA a été évalué dans une étude internationale, randomisée (1:1), en double‑aveugle, contrôlée comparant XGEVA à l’acide zolédronique chez des patients atteints d’un myélome multiple nouvellement diagnostiqué, étude 4.

Dans cette étude, 1 718 patients présentant un myélome multiple avec au moins une lésion osseuse ont été randomisés pour recevoir une administration sous‑cutanée de 120 mg de XGEVA toutes les 4 semaines (Q4W) ou une administration intraveineuse (IV) de 4 mg d’acide zolédronique toutes les 4 semaines (dose ajustée à la fonction rénale). Le critère d’évaluation principal était le délai de survenue du premier SRE en analyse de non‑infériorité comparé à l’acide zolédronique. Les critères d’évaluation secondaires incluaient le délai de survenue du premier SRE en analyse de supériorité, le délai de survenue du premier SRE et des suivants en analyse de supériorité, et la survie globale. Un SRE est défini comme l’un des événements suivants : une fracture pathologique (vertébrale ou non vertébrale), une radiothérapie osseuse (incluant l’utilisation de radio‑isotopes), une chirurgie osseuse ou une compression médullaire.

Parmi les deux bras de l’étude, 54,5 % des patients devaient recevoir une transplantation autologue de cellules souches périphériques, 95,8 % des patients ont reçu / devaient recevoir un nouvel agent du traitement du myélome (les thérapies nouvelles incluaient le bortézomib, le lénalidomide ou le thalidomide) en traitement de première ligne, et 60,7 % des patients avaient un antécédent de SRE. Le nombre de patients parmi les deux bras de l’étude avec un ISS (système international de stadification) de stade I, stade II et stade III au diagnostic était de 32,4 %, 38,2 % et 29,3 % respectivement.

Le nombre médian de doses administrées était de 16 pour XGEVA et de 15 pour l’acide zolédronique.

Les résultats d’efficacité de l’étude 4 sont présentés en figure 2 et tableau 3.

Figure 2. Courbe de Kaplan‑Meier du délai de survenue du premier SRE chez les patients atteints d’un myélome multiple nouvellement diagnostiqué

Tableau 3. Résultats d’efficacité de XGEVA comparé à l’acide zolédronique chez les patients atteints d’un myélome multiple nouvellement diagnostiqué

NE : non estimable
HCM : hypercalcémie maligne

Efficacité clinique et sécurité chez les adultes et les adolescents à maturité squelettique atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes

La sécurité et l’efficacité de XGEVA ont été étudiées lors de deux études en ouvert de phase II, avec un bras unique (études 5 et 6), menées chez 554 patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes non résécables ou pour lesquelles la résection chirurgicale pouvait être associée à une morbidité sévère et une étude prospective de phase IV, multicentrique, menée en ouvert (étude 7) qui a fourni un suivi à long terme de la sécurité chez les patients ayant terminé l’étude 6. Les patients ont reçu une injection sous‑cutanée de 120 mg de XGEVA toutes les 4 semaines avec une dose supplémentaire de 120 mg les jours 8 et 15. Les patients ayant arrêté XGEVA sont ensuite entrés dans la phase de suivi de sécurité pour une durée minimale de 60 mois. Pendant qu’ils étaient dans la phase de suivi de sécurité, un retraitement par XGEVA était autorisé chez les patients qui avaient initialement démontré une réponse au traitement par XGEVA (par exemple, en cas de récidive de la maladie).

Dans l’étude 5, 37 patients adultes atteints d’une tumeur osseuse à cellules géantes non résécable ou récurrente, confirmée par histologie, ont été inclus. Le critère d’évaluation principal pour cette étude était le taux de réponse, défini soit comme une élimination d’au moins 90 % des cellules géantes par rapport à l’inclusion (ou l’élimination totale des cellules géantes dans les cas où ces dernières représentaient < 5 % des cellules tumorales), soit comme l'absence de progression des lésions cibles d’après les mesures radiographiques dans les cas où l’histopathologie n’était pas disponible. Parmi les 35 patients inclus dans les analyses d’efficacité, 85,7 % (IC95 % : 69,7 ; 95,2) ont présenté une réponse au traitement par XGEVA. Les 20 patients (100 %) avec évaluation histologique répondaient aux critères de réponse. Sur les 15 patients restants, 10 (67 %) d’entre eux évalués radiographiquement n’ont montré aucune progression des lésions cibles.

Dans l’étude 6, 535 adultes ou adolescents à maturité osseuse atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes ont été inclus. Parmi ces patients, 28 étaient âgés de 12 à 17 ans. Les patients ont été répartis dans une des trois cohortes : la cohorte 1 comprenait les patients atteints de maladie chirurgicalement incurable (par exemple, des lésions sacrées, médullaires ou multiples, dont des métastases pulmonaires) ; la cohorte 2 comprenait les patients atteints de maladie chirurgicalement curable dont la chirurgie planifiée était associée à une morbidité sévère (par exemple, résection articulaire, amputation d’un membre ou hémipelvectomie) ; la cohorte 3 comprenait les patients ayant participé auparavant à l’étude 5 et ayant poursuivi dans cette étude. L’objectif principal était d’évaluer le profil de sécurité du denosumab chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes. Les critères d’évaluation secondaires pour cette étude comprenaient le temps de progression de la maladie (d’après l’évaluation de l’investigateur) pour la cohorte 1 et la proportion de patients n’ayant pas été opérés à 6 mois pour la cohorte 2.

Dans la cohorte 1, lors de l’analyse finale, 28 des 260 patients traités (10,8 %) ont présenté une progression de la maladie. Dans la cohorte 2, 219 des 238 patients évaluables (92,0 % ; IC 95 % : 87,8 %, 95,1 %) traités par XGEVA n’avaient pas subi d’intervention chirurgicale à 6 mois. Sur les 239 patients de la cohorte 2 présentant une lésion cible à l’inclusion ou lors de l’étude qui n’était pas située dans les poumons ou les tissus mous, 82 patients au total (34,3 %) ont pu éviter une intervention chirurgicale pendant l’étude. Dans l’ensemble, les résultats concernant l’efficacité chez les adolescents à maturité squelettique étaient similaires à ceux observés chez les adultes.

L’étude 7 comptait 85 patients adultes qui avaient participé à l’étude 6 et qui l’avaient terminée. Les patients étaient autorisés à recevoir un traitement par denosumab pour leurs tumeurs osseuses à cellules géantes et tous les patients ont bénéficié d’un suivi sur 5 ans. L’objectif principal était d’évaluer le profil de sécurité à long terme du denosumab chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes.

Effet sur la douleur

Dans les cohortes 1 et 2 combinées de l’analyse finale, une réduction cliniquement significative de la douleur la plus sévère (c’est‑à‑dire une diminution de ≥ 2 points par rapport à l'inclusion) a été rapportée chez 30,8 % des patients à risque (c’est‑à‑dire ceux qui avaient un score de douleur à l'inclusion le plus sévère ≥ 2 points) après une semaine de traitement, et ≥ 50 % à la semaine 5. Ces améliorations de la douleur ont été maintenues lors de toutes les évaluations suivantes.

Population pédiatrique

L'Agence européenne du médicament a dispensé de l'obligation de soumettre les résultats des études XGEVA dans toutes les sous‑populations pédiatriques dans la prévention des complications osseuses chez les patients atteints de métastases osseuses et des sous‑populations pédiatriques âgées de moins de 12 ans dans le traitement des tumeurs osseuses à cellules géantes (voir la rubrique 4.2 pour des informations sur l'utilisation pédiatrique).

Lors de l’étude 6, XGEVA a été évalué dans une sous‑population de 28 patients adolescents (âgés de 13 à 17 ans) atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes qui avaient atteint leur maturité squelettique, définie par au moins un os long mature (par exemple, la plaque de croissance apophysaire de l’humérus fermée) et un poids corporel ≥ 45 kg. Un patient adolescent atteint de maladie chirurgicalement incurable (N = 14) a présenté une récidive de la maladie lors du traitement initial. Treize des 14 patients atteints de maladie chirurgicalement curable dont la chirurgie planifiée était associée à une morbidité sévère n’avaient pas subi d’intervention chirurgicale à 6 mois.

Absorption

Après l’administration sous‑cutanée, la biodisponibilité a été de 62 %.

Biotransformation

Le denosumab est composé uniquement d'acides aminés et de carbohydrates, comme l'immunoglobuline native, et ne devrait pas être éliminé par métabolisme hépatique. Son métabolisme et son élimination devraient suivre les voies de clairance de l'immunoglobuline pour aboutir à une dégradation en petits peptides et en acides aminés individuels.

Elimination

Chez les patients atteints d’un cancer avancé, ayant reçu des doses multiples de 120 mg toutes les quatre semaines, une accumulation multipliant les concentrations sériques du denosumab par un facteur de 2 environ a été observée et l’état d’équilibre a été obtenu à six mois, traduisant une pharmacocinétique indépendante du temps. Chez les patients atteints de myélome multiple ayant reçu 120 mg toutes les 4 semaines, les concentrations résiduelles médianes variaient de moins de 8 % entre le 6ème et le 12ème mois. Chez les patients atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes ayant reçu 120 mg toutes les 4 semaines avec une dose supplémentaire aux jours 8 et 15, l’état d’équilibre a été atteint au cours du premier mois de traitement. Entre la semaine 9 et la semaine 49, les concentrations résiduelles médianes variaient de moins de 9 %. La demi‑vie moyenne a été de 28 jours (extrêmes : 14 ‑ 55 jours) chez les patients ayant arrêté le traitement par 120 mg de denosumab toutes les quatre semaines.

Une analyse de la pharmacocinétique n’a révélé aucune modification cliniquement significative de l’exposition systémique au denosumab à l’état d’équilibre en fonction de l’âge (18 à 87 ans), de l’origine ethnique (africaine, hispanique, asiatique, et caucasienne), du sexe ou du type de tumeur solide ou de patients atteints de myélome multiple. Un poids corporel plus élevé a été associé à une exposition systémique plus faible et inversement. Cette tendance n'est toutefois pas considérée comme cliniquement pertinente puisque les effets pharmacodynamiques, basés sur les marqueurs du remodelage osseux ont été cohérents sur un large éventail de poids corporel.

Linéarité/non‑linéarité

La pharmacocinétique du denosumab a été non linéaire par rapport à la dose sur une large gamme de doses, mais l’exposition a augmenté de façon quasi dose‑dépendante à partir de 60 mg (ou 1 mg/kg). La non‑linéarité est probablement due à la saturation de la voie d’élimination à faibles concentrations.

Insuffisance rénale

Lors d’études avec le denosumab (60 mg, n = 55 et 120 mg, n = 32) chez des patients ne présentant pas d’affection maligne avancée mais divers degrés d’altération de la fonction rénale, dont des patients sous dialyse, le degré d’insuffisance rénale n’avait aucun effet sur les paramètres pharmacocinétiques du denosumab ; l’ajustement posologique chez les patients insuffisants rénaux n’est pas requis. Une surveillance de la fonction rénale n’est pas nécessaire au cours du traitement par XGEVA.

Insuffisance hépatique

Aucune étude spécifique n’a été menée chez des patients insuffisants hépatiques. En règle générale, les anticorps monoclonaux ne sont pas éliminés par des mécanismes de métabolisme hépatique. La présence d’une insuffisance hépatique ne devrait pas affecter la pharmacocinétique du denosumab.

Sujet âgé

Aucune différence globale portant sur la sécurité ou l’efficacité n’a été observée entre des patients âgés et plus jeunes. Des études cliniques contrôlées menées avec XGEVA chez des patients âgés de plus de 65 ans présentant une pathologie maligne avancée avec atteinte osseuse ont indiqué une efficacité et une sécurité comparables à celles observées chez des patients plus jeunes. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients âgés.

Population pédiatrique

Chez les adolescents à maturité squelettique (âgés de 12 à 17 ans) atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes ayant reçu 120 mg toutes les 4 semaines avec une dose supplémentaire les jours 8 et 15, les paramètres pharmacocinétiques du denosumab étaient similaires à ceux observés chez les patients adultes atteints de tumeurs osseuses à cellules géantes.

L’activité biologique du denosumab chez l’animal étant spécifique aux primates non humains, l’évaluation de souris knockout obtenues par génie génétique ou l'administration d’autres inhibiteurs biologiques de la voie RANK/RANKL, par exemple OPG‑Fc et RANK‑Fc, ont été utilisés afin d’évaluer les propriétés pharmacodynamiques du denosumab dans des modèles de rongeurs.

L’OPG‑Fc a réduit des lésions ostéolytiques, ostéoblastiques et ostéolytiques/ostéoblastiques, a retardé la formation de métastases osseuses de novo et a réduit la croissance de tumeurs osseuses dans des modèles murins de métastases osseuses de cancers du sein humains positifs ou négatifs pour les récepteurs aux estrogènes, de cancer de la prostate ou de cancer du poumon non à petites cellules. L’association de l’OPG‑Fc à un traitement hormonal (tamoxifène) ou à une chimiothérapie (docétaxel) dans ces modèles, a inhibé de façon additive la croissance de tumeurs osseuses secondaires à un cancer du sein, et de la prostate ou du poumon respectivement. Le RANK‑Fc a réduit la prolifération hormono‑induite dans l’épithélium mammaire et retardé la formation de tumeurs dans un modèle d’induction de tumeurs mammaires chez la souris.

Aucun test standard du potentiel génotoxique du denosumab n’a été réalisé, ces tests n’étant pas pertinents pour cette molécule. Toutefois, compte‑tenu de sa nature, il est peu probable que le denosumab présente un quelconque potentiel génotoxique.

Le potentiel carcinogène du denosumab n'a pas été évalué dans le cadre d'études à long terme chez l'animal.

Dans des études de toxicité à doses unique ou répétées conduites chez des singes cynomolgus, des doses de denosumab entraînant une exposition systémique de 2,7 à 15 fois plus élevée que celle induite par la dose humaine recommandée n'ont eu aucun impact sur la physiologie cardiovasculaire, la fertilité des mâles ou des femelles et n'ont entraîné aucune toxicité spécifique sur les organes cibles.

Dans une étude menée chez le singe cynomolgus exposé au denosumab pendant une période correspondant au premier trimestre de la grossesse, des expositions systémiques au denosumab jusqu'à 9 fois plus élevées que l'exposition à la dose humaine recommandée, n'ont pas entraîné de toxicité maternelle, ni d'effet délétère pour le fœtus pendant une période correspondante au premier trimestre bien que les ganglions lymphatiques des fœtus n’aient pas été examinés.

Dans une autre étude menée chez le singe cynomolgus exposé pendant la gestation au denosumab, à des expositions systémiques 12 fois supérieures à celle de la dose humaine, ont été observés : une augmentation de mort‑nés et de la mortalité postnatale, une croissance osseuse anormale aboutissant à une diminution de la résistance osseuse, une diminution de l’hématopoïèse, un alignement anormal des dents, une absence de ganglions lymphatiques périphériques et une diminution de la croissance néonatale. La dose sans effet indésirable sur la reproduction n’a pu être établie. Six mois après la naissance, les modifications osseuses étaient réversibles et aucun effet sur la poussée dentaire n’a été observé. Toutefois, les effets sur les ganglions lymphatiques et l’alignement anormal des dents ont persisté, et chez un animal, une minéralisation faible à modérée a été observée dans de nombreux tissus (la relation avec le traitement est incertaine). Aucune souffrance maternelle avant le travail n’a été observée et les effets indésirables maternels pendant le travail ont été peu fréquents. Le développement des glandes mammaires était normal.

Dans les études précliniques évaluant la qualité de l'os, conduites chez des singes traités au long cours par le denosumab, la diminution du remodelage osseux a été associée à une amélioration de la résistance osseuse et à une histologie osseuse normale.

Chez des souris mâles génétiquement modifiées pour exprimer hu‑RANKL (souris knock‑in) et sujettes à une fracture transcorticale, le denosumab a retardé la résorption du cartilage et le remodelage du cal fracturaire en comparaison au contrôle, mais la résistance biomécanique n'a pas été altérée.

Dans des études précliniques, une absence de lactation due à l'inhibition de la maturation de la glande mammaire (développement lobulo‑alvéolaire au cours de la gestation) et l’altération de la formation des ganglions lymphatiques ont été observées chez des souris knockout n’exprimant pas RANK ou RANKL. Des souris knockout de RANK/RANKL en période néonatale ont présenté une diminution du poids corporel, une réduction de la croissance osseuse, une altération des cartilages de croissance et une absence de poussée dentaire. Une réduction de la croissance osseuse ainsi qu'une altération des cartilages de croissance et de la poussée dentaire ont été également observées lors d'études menées chez des rats ayant reçu un inhibiteur de RANKL en période néonatale ; ces modifications ont été partiellement réversibles à l’arrêt de ce traitement. De jeunes primates traités par des doses de denosumab de 2,7 et 15 fois (10 et 50 mg/kg) celles correspondant à l’exposition clinique ont présenté une anomalie des cartilages de croissance. Le traitement par le denosumab peut donc altérer la croissance osseuse chez les enfants avec des cartilages de croissance non soudés et peut inhiber la poussée dentaire.

Flacon
Acide acétique glacial*
Hydroxyde de sodium (pour ajustement du pH)*
Sorbitol (E420)
Polysorbate 20
Eau pour préparations injectables
* Le tampon acétate est formé par mélange d’acide acétique et d’hydroxyde de sodium.

Seringue préremplie
Acide acétique glacial*
Hydroxyde de sodium (pour ajustement du pH)*
Sorbitol (E420)
L‑phénylalanineǂ
Polysorbate 20
Eau pour préparations injectables
* Le tampon acétate est formé par mélange d’acide acétique et d’hydroxyde de sodium.
ǂ Contenu seulement dans la seringue préremplie à usage unique contenant 120 mg de denosumab dans 1,0 mL de solution

En l’absence d’études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.

Flacon
4 ans.

Seringue préremplie
3 ans.

Une fois sorti du réfrigérateur, XGEVA peut être conservé à température ambiante (jusqu’à 25 °C) jusqu'à 30 jours dans l'emballage d'origine, ne pas remettre au réfrigérateur. Il doit être utilisé dans la limite de cette période de 30 jours.

A conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C).
Ne pas congeler.
Conserver le flacon ou la seringue préremplie dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière.

Flacon
1,7 mL de solution en flacon à usage unique (verre de type I) muni d’un bouchon (élastomère revêtu de fluoropolymère) et un opercule (aluminium) avec capuchon amovible.

Boîtes de un, trois ou quatre flacons.

Seringue préremplie
1 mL de solution en seringue préremplie à usage unique (verre de type I) munie d’un bouchon‑piston (élastomère bromobutyle) et d’une aiguille en acier inoxydable de 27 G, avec un dispositif automatique de protection de l’aiguille.
Boîtes de une, trois ou quatre seringues préremplies avec dispositif de protection de l’aiguille.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

• La boîte contient une notice comprenant toutes les instructions d’utilisation et de manipulation.
• Avant administration, la solution XGEVA doit être inspectée visuellement. La solution peut contenir des traces de particules protéiques translucides à blanches. Ne pas injecter la solution si elle est trouble, présente un changement de coloration ou si elle contient de nombreuses particules ou des particules étrangères.
• Ne pas agiter.
• Afin d'éviter une gêne au point d'injection, laisser le flacon ou la seringue préremplie atteindre la température ambiante (jusqu’à 25 °C) avant l’injection et injecter lentement.
• Tout le contenu du flacon ou de la seringue préremplie doit être injecté.
• En cas d’utilisation du flacon, une aiguille de 27 G est recommandée pour l'administration de denosumab.
• Le flacon ne doit pas être ponctionné une seconde fois.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Date de première autorisation : 13 juillet 2011
Date de dernier renouvellement : 4 avril 2016