Le rapport risque/bénéfice du Rectogesic doit être établi individuellement pour chaque personne. Chez certains patients, suite à un traitement par Rectogesic, de graves maux de tête peuvent survenir. Dans certains cas, une réévaluation de la dose correcte est à envisager. Chez les patients chez lesquels le rapport risque/bénéfice est estimé négatif, il convient d’arrêter le traitement par Rectogesic, sous surveillance médicale, et d’autres interventions thérapeutiques ou chirurgicales devraient être mises en œuvre.

Le Rectogesic sera utilisé avec prudence chez les patients qui souffrent d’insuffisance hépatique ou rénale grave.

Une hypotension excessive, particulièrement pendant de longues périodes, doit être évitée en raison de ses éventuels effets délétères sur le cerveau, le cœur, le foie et les reins dus à une mauvaise perfusion et vu le risque d’ischémie, de thrombose et de l’altération du fonctionnement des organes.

On conseillera aux patients de bouger lentement quand ils changent de la position allongée à la position assise ou verticale afin de minimiser l’hypotension orthostatique. Ces conseils sont particulièrement importants pour les patients hypovolémiques et sous traitement diurétique. La bradycardie paradoxale et une augmentation de l’angine de poitrine accompagnent parfois l’hypotension provoquée par le trinitrate de glycéryle. Les personnes âgées pourraient être plus sensibles au développement d’hypotension orthostatique, particulièrement en se levant rapidement. Il n’existe pas de données quant à l’utilisation du Rectogesic par les personnes âgées.

L’alcool peut accentuer les effets d’hypotension du trinitrate de glycéryle.

Si le médecin décide d’utiliser la pommade de trinitrate de glycéryle pour les patients présentant des troubles cardiaques tels qu’un infarctus aigu du myocarde ou une insuffisance cardiaque congestive, une étroite surveillance clinique et hémodynamique sera maintenue afin d’éviter les risques éventuels d’hypotension et de tachycardie.

Si des saignements associés à des hémorroïdes augmentent, le traitement sera arrêté.

Cette préparation contient du propylèneglycol et de la lanoline qui peuvent provoquer une irritation cutanée et des réactions cutanées locales (par exemple, dermatite de contact).

Si les douleurs anales persistent, un diagnostic différentiel peut être nécessaire afin d’exclure les autres causes de douleur.

Le trinitrate de glycéryle peut intervenir avec la mesure des catécholamines et de l’acide vanillymandélique dans les urines du fait qu’elle augmente l’excrétion de ces substances.

Tout traitement concomitant avec un nombre d’autres produits médicaux doit être utilisé avec prudence. Veuillez vous reporter à la rubrique 4.5 pour des informations spécifiques.

Les traitements concomitants à l’aide d’autres vasodilatateurs, d’antagonistes calciques, d’inhibiteurs de l’ACE (enzyme de conversion de l’angiotensine), de bêtabloquants, de diurétiques, d’antihypertenseurs, d’antidépresseurs tricycliques et de tranquillisants majeurs, ainsi que la consommation d’alcool, peuvent augmenter les effets réducteurs de la tension artérielle du Rectogesic. Tout traitement concomitant avec ces produits doit donc être étudié avec soin avant d’amorcer un traitement par Rectogesic.

L’effet hypotenseurdes nitrates organiques est accentué par une administration simultanée d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), à savoir le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil. (voir Rubrique 4.3).

Le Rectogesic est contre-indiqué en tant que traitement concomitant avec les donneurs d’oxyde nitrique (NO) tels le dinitrate d’isosorbide et l’amyl- ou le butyl-nitrite (voir Rubrique 4.3).

La cystéine d’acétyle peut augmenter les effets vasodilatateurs du trinitrate de glycéryle.

Un traitement associant trinitrate de glycéryle par voie intraveineuse, et héparine IV entraîne une diminution de l’efficacité de l’héparine. Une surveillance étroite des paramètres de coagulation sanguine est nécessaire et la dose d’héparine doit être adaptée en conséquence. Après l’arrêt du Rectogesic une augmentation soudaine du TPT peut survenir. Dans ce cas, la diminution de la dose d’héparine peut être nécessaire.

L’administration concomitante de trinitrate de glycéryle IV et d’altéplase peut entraîner la diminution de l’activité thrombolytique de l’altéplase.

La co-administration de Rectogesic et de dihydroergotamine peut augmenter la biodisponibilité de la dihydroergotamine et entraîner une vasoconstriction coronaire. On ne peut exclure la possibilité d’une modification de la réponse thérapeutique à Rectogesic en cas d’ingestion d’acide acétylsalicylique et de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Fertilité: Il n’existe pas de données concernant l’effet de Rectogesic sur la fertilité humaine. Les études effectuées chez le rat n’indiquent pas de risque particulier dans les conditions d’utilisation recommandées (voir Rubrique 5.3).

Grossesse : Il n’existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l’utilisation du trinitrate de glycéryle chez la femme enceinte. Les études animales ne sont pas concluantes pour ce qui est des effets délétères sur la gestation, le développement embryonnaire ou fœtal, la parturition et le développement postnatal (voir Rubrique 5.3). Le Rectogesic ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.

Allaitement : On ne sait pas si le trinitrate de glycéryle est excrété dans le lait maternel. Compte tenu des effets délétères possibles sur le nourrisson allaité (voir Rubrique 5.3), l’utilisation de Rectogesic est déconseillée pendant la période d’allaitement.

Les effets du Rectogesic sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Le Rectogesic peut causer des étourdissements, une sensation de vertige, des troubles de la vision, des céphalées (maux de tête) ou de la fatigue chez certaines personnes, particulièrement lors du premier emploi. Les patients seront mis en garde contre les risques au niveau de la conduite ou de l’utilisation de machines quand ils utilisent le Rectogesic.

Un surdosage accidentel de Rectogesic peut entraîner une hypotension et une tachycardie réflexe. Aucun antagoniste spécifique des effets vasodilatateurs du trinitrate de glycéryle n’est connu et aucune intervention n’a fait l’objet d’une étude contrôlée en tant que thérapie d’un surdosage de trinitrate de glycéryle Étant donné que l’hypotension associée au surdosage de trinitrate de glycéryle est le résultat de la vénodilatation et de l’hypovolémie artérielle, dans ce genre de situation une thérapie prudente sera orientée vers l’augmentation du volume liquidien central. 

Une élévation passive des jambes du patient peut suffire mais une perfusion intraveineuse d’une solution salée normale ou d’un liquide analogue peut également être nécessaire. Dans des cas exceptionnels d’hypotension grave ou de choc, il se peut que des mesures de réanimation soient nécessaires.

Une dose excessive peut également entraîner une méthémoglobinémie. Celle-ci sera traitée par perfusion de bleu de méthylène.

Classe pharmacothérapeutique : Myorelaxants
Code ATC : C05AE01

La principale action pharmacologique du trinitrate de glycéryle est un relâchement des muscles vasculaires lisses déclenché par la libération de l’oxyde nitrique. Quand la pommade de trinitrate de glycéryle est appliquée par voie intra-anale, il s’ensuit une relaxation du sphincter anal interne.

L’hypertonie du sphincter anal interne mais pas du sphincter anal externe est un facteur favorisant la formation des fissures anales. Le sang circule vers l’anorderme à travers le sphincter anal interne (SAI). Une hypertonie du SAI peut, de ce fait, entraîner la diminution du débit sanguin et causer une ischémie dans cette région.

La turgescence du rectum entraîne un réflexe inhibiteur ano-rectal et la relaxation du sphincter anal interne. Les nerfs médiateurs responsables de ce réflexe se trouvent dans la paroi de l’intestin. La libération du neurotransmetteur NO à partir des nerfs de ce type joue un rôle significatif au niveau de la physiologie du sphincter anal interne. Tout particulièrement, NO est le médiateur du réflexe inhibiteur ano-rectal chez l’homme, ce qui entraîne la relaxation du SAI.

Le lien entre l’hypertonie du SAI et les spasmes et la présence de la fissure anale a été établi. Les patients souffrant d’une fissure anale chronique accusent une pression anale moyenne maximale, au repos, de loin supérieure à celle des témoins et le flux sanguin au niveau de l’anoderme, chez les patients souffrant d’une fissure anale chronique, était nettement inférieur par rapport à celui des témoins. Chez les patients dont les fissures se sont cicatrisées suite à une sphinctérotomie, on a observé une diminution de la pression anale et une amélioration du flux sanguin au niveau de l’anoderme, ce qui fournit une preuve complémentaire de la nature ischémique de la fissure anale. L’application locale d’un donneur NO (trinitrate de glycéryle) fournit la relaxation du sphincter anal, ce qui entraîne une diminution de la pression anale et une amélioration du flux sanguin au niveau de l’anoderme.

Effet sur la douleur
Dans trois essais cliniques de Phase III, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a démontré qu’elle réduisait l’intensité quotidienne moyenne de la douleur associée à la fissure anale chronique par rapport au placebo, mesurée à l’aide d’une échelle visuelle analogique de 100 mm. Dans la première étude, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a réduit l’intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 13,3 mm (valeur de base, 39,2 mm) par rapport à 4,3 mm (valeur de base, 25,7 mm) pour le placebo (p<0,0063) et, en 56 jours, de 18,8 mm par rapport à 6,9 mm (p<0,0001), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique (différence entre le pourcentage de changement pour Rectogesic et placebo) de 17,2 % en 21 jours et de 21,1 % en 56 jours. Dans la deuxième étude, la pommade rectale Rectogesic

4 mg/g a réduit l’intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 11,1 mm (valeur de base, 33,4 mm) par rapport à 7,7mm (valeur de base, 34,0 mm) pour le placebo (p<0,0388) et en 56 jours, de 17,2 mm par rapport à 13,8 mm (p<0,0039), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique de 10,6 % en 21 jours et de 10,9 % en 56 jours. Dans la troisième étude, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a réduit l’intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 28,1 mm (valeur de base, 55,0 mm) par rapport à 24,9 mm (valeur de base, 54,1 mm) pour le placebo (p<0,0489) et en 56 jours, de 35,2 mm par rapport à 33,8 mm (p<0,0447), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique de 5,1 % en 21 jours et de 1,5 % en 56 jours.

Effet sur la cicatrisation
Dans les trois études, la cicatrisation des fissures anales chez les patients traités par pommade rectale Rectogesic 4 mg/g n’était pas statistiquement différente de celle du placebo. Le Rectogesic n’est pas indiqué pour la cicatrisation de la fissure anale chronique.

Le volume de distribution du trinitrate de glycéryle est de quelque 3 l/kg et le produit est éliminé de ce volume très rapidement, ce qui résulte en une demi-vie sérique de 3 minutes environ. Les taux de clairance observés (proches de 1 l/kg/min) dépassent de loin le flux sanguin hépatique. Les sites connus du métabolisme extra-hépatique incluent les globules rouges et les parois vasculaires. Les produits initiaux du métabolisme du trinitrate de glycéryle sont les nitrates inorganiques et les dinitroglycérols 1,2 et 1,3. Les dinitrates sont des vasodilatateurs moins efficaces que le trinitrate de glycéryle mais ils restent plus longtemps dans le sérum. Leur contribution à la relaxation du sphincter interne est inconnue. Les dinitrates sont encore métabolisés en mononitrates non vasoactifs et, finalement, en glycérol et en gaz carbonique. Chez six sujets sains, la biodisponibilité moyenne du trinitrate de glycéryle appliqué au canal anal sous forme de pommade à 0,2 % était environ de 50 % de la dose de 0,75 mg.

Toxicité à doses répétées
Aucune étude de toxicité systémique n’a été conduite sur le Rectogesic. Les données publiées semblent indiquer que de fortes concentrations de trinitrate de glycéryle par voie orale peuvent avoir des effets toxiques (méthémoglobinémie, atrophie testiculaire et aspermatogenèse) en cas de traitement de longue durée. Toutefois, ces données ne représentent aucun risque particulier pour l’être humain sous des conditions d’utilisation thérapeutique.

Mutagénicité et carcinogénicité
Des données issues d’études précliniques avec le TNG indiquent des effets génotoxiques uniquement dans la souche S. typhimurium TA1535 à réparation déficiente. L’administration à vie de TNG dans les aliments chez les rongeurs a permis de conclure que le trinitrate de glycéryle n’a pas d’effets cancérogènes pertinents dans l’intervalle de doses thérapeutiques chez l’homme.

Toxicité sur la reproduction
Des études de toxicité sur la reproduction, chez le rat et le lapin, par l’administration de trinitrate de glycéryle par voie intraveineuse, intrapéritonéale et dermique, n’ont pas démontré d’effets indésirables sur la fertilité ou le développement embryonnaire à des doses qui n’ont pas provoqué de toxicité maternelle. Aucune tératogénicité n’a été observée. Chez le rat, des effets fœtotoxiques (poids de naissance réduit) ont été observés avec des doses supérieures à 1 mg/kg/j (p.i.) et 28 mg/kg/j (dermique) après une exposition in utero pendant le développement fœtal.

Propylèneglycol
Lanoline
Sesquioléate de sorbitane
Paraffine solide
Paraffine blanche molle

Sans objet.

36 mois
Après avoir été ouvert pour la première fois : 8 semaines

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
Ne pas congeler.
Conserver le tube soigneusement fermé.

Tubes de 30 g en aluminium munis d’un capuchon vissé non transperçable en polyéthylène blanc.

Pas d'exigences particulières.

27/11/06