Généralités
Les effets indésirables peuvent être limités en utilisant pendant la période la plus courte possible la plus faible posologie efficace nécessaire pour combattre les symptômes (voir rubrique 4.2 et risques gastro-intestinaux et cardiovasculaires ci-dessous).

L’utilisation concomitante de Voltaren et d’AINS systémiques, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2, doit être évitée en raison de l’absence de preuve démontrant des bénéfices synergiques et en raison du risque accru d’effets indésirables.

Pour des raisons médicales d'ordre général, la prudence s'impose chez les patients âgés. Il est surtout recommandé d’utiliser la dose efficace la plus faible chez les patients âgés fragiles ou les patients de faible poids corporel.

Comme c'est également le cas pour d’autres AINS, des réactions allergiques, y compris des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent se produire dans de rares cas avec le diclofénac, même sans exposition préalable à ce médicament. Des réactions d’hypersensibilité peuvent en outre évoluer en syndrome de Kounis, une réaction allergique grave qui peut entraîner un infarctus du myocarde. Les symptômes initiaux de telles réactions peuvent inclure des douleurs thoraciques associées à une réaction allergique au diclofénac.

Masquage des signes d'infection
Tout comme les autres AINS, Voltaren peut masquer les signes et les symptômes d'une infection, du fait de ses propriétés pharmacodynamiques.

Effets gastro-intestinaux
Des hémorragies, des ulcérations ou des perforations gastro-intestinales, parfois fatales, ont été signalées avec tous les AINS, dont le diclofénac, et peuvent se produire à n'importe quel moment du traitement, avec ou sans symptômes d'alarme ou antécédents d'incidents gastro-intestinaux graves. Les conséquences en sont habituellement plus graves chez les patients âgés. S'il se produit une hémorragie ou une ulcération gastro-intestinales chez des patients qui prennent Voltaren, l'utilisation du médicament doit être arrêtée.

Comme avec tous les AINS, y compris le diclofénac, une surveillance médicale stricte est nécessaire et une prudence particulière doit surtout être de mise lorsque Voltaren est prescrit à des patients présentant des symptômes évoquant des maladies gastro-intestinales ou une histoire suggérant une ulcération, une hémorragie ou une perforation gastro-intestinale (voir rubrique 4.8). Le risque d’hémorragies gastro-intestinales est plus élevé à mesure que la dose d'AINS augmente, ainsi que chez les patients qui ont, par le passé, présenté des ulcères, surtout si ceux-ci se sont accompagnés de complications telles qu’une hémorragie ou une perforation. Les sujets âgés présentent plus souvent des effets indésirables des AINS, surtout une hémorragie et une perforation gastro-intestinale, qui peuvent être fatales.

Les AINS, y compris le diclofénac, peuvent être associés à un risque accru de fuite anastomotique au niveau gastro-intestinal. Il est recommandé d’assurer une surveillance médicale étroite et de faire preuve de prudence lors de l’utilisation de diclofénac après une intervention chirurgicale gastro-intestinale.

Pour limiter le risque de toxicité gastro-intestinale chez les patients avec antécédents d'ulcères, surtout lorsque ceux-ci étaient accompagnés d'hémorragie ou de perforation, et chez les patients âgés, le traitement doit débuter et se poursuivre avec la plus faible dose efficace.

Un traitement combiné avec des médicaments protecteurs (par ex. des inhibiteurs de la pompe à protons ou du misoprostol) doit être envisagé chez ces patients, ainsi que chez ceux qui doivent prendre simultanément des médicaments contenant une faible quantité d'acide acétylsalicylique (AAS/aspirine ou autres médicaments qui augmentent vraisemblablement le risque gastro-intestinal).
Les patients avec antécédents de toxicité gastro-intestinale, surtout les patients âgés, doivent signaler tous les symptômes abdominaux inhabituels (surtout les hémorragies gastro-intestinales). La prudence est de rigueur chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments qui peuvent augmenter le risque d'ulcération ou d'hémorragie, tels que les corticostéroïdes systémiques, les anticoagulants, les antithrombotiques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (voir rubrique 4.5).

Chez les patients atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, un contrôle médical minutieux doit avoir lieu et la prudence nécessaire s'impose parce que leur affection peut s’aggraver (voir rubrique 4.8).

Effets sur le foie
Un contrôle médical minutieux est nécessaire lors de la prescription de Voltaren à des patients présentant des troubles de la fonction hépatique, parce que leur état peut s’aggraver.
Tout comme les autres AINS, le diclofénac peut augmenter les valeurs d’une ou plusieurs enzymes hépatiques. Pendant un traitement prolongé par Voltaren, la fonction hépatique doit être contrôlée régulièrement par mesure de précaution. L'administration de Voltaren doit être arrêtée si, à terme, les tests fonctionnels hépatiques présentent une anomalie persistante ou se détériorent, s'il apparaît des signes cliniques ou des symptômes suggérant des affections hépatiques, ou s'il se produit d’autres réactions (par ex. une éosinophilie, une éruption cutanée). Une hépatite peut se produire lors d'utilisation de diclofénac sans symptômes prodromiques.
La prudence est de rigueur lorsque Voltaren est utilisé chez des patients présentant une porphyrie hépatique, parce que cela peut déclencher une crise.

Effets sur les reins
Une rétention hydrique et un œdème ayant été rapportés après un traitement par AINS, y compris le diclofénac, la prudence est de rigueur chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou rénale, les patients avec antécédents d’hypertension, les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement concomitant par diurétiques ou médicaments susceptibles d’avoir un impact notable sur la fonction rénale, ainsi que chez les patients présentant une déplétion volumique extracellulaire substantielle, quelle qu’en soit la cause, par ex. avant ou après une intervention chirurgicale lourde (voir rubrique 4.3). Un contrôle de la fonction rénale est recommandé par mesure de précaution lors de l’utilisation de Voltaren dans ces cas. Après l’arrêt du traitement, il se produit habituellement un rétablissement et on obtient un retour à la situation qui prévalait avant le traitement.

Réactions au site d’injection
Des réactions au site d’injection ont été rapportées après l’administration de diclofénac par voie intramusculaire, y compris une nécrose au site d’injection et une embolie cutanée médicamenteuse, également connue sous le nom de syndrome de Nicolau (en particulier après une administration sous-cutanée par mégarde). Une sélection appropriée des aiguilles et la bonne technique d’injection sont essentielles lors de l’administration de diclofénac par voie intramusculaire (voir rubrique 4.2 et 6.6).
Les instructions relatives à l’injection intramusculaire doivent être strictement suivies afin d’éviter la survenue d’événements indésirables au niveau du point d’injection, susceptibles d’entraîner une faiblesse musculaire, une paralysie musculaire, une hypoesthésie, une embolie cutanée médicamenteuse (syndrome de Nicolau) et une nécrose au point d’injection.

Effets sur la peau
Des réactions cutanées graves, dont certaines sont fatales, notamment une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique, ont été très rarement rapportées à la suite du traitement par AINS (voir rubrique 4.8). Les patients semblent courir davantage de risque de présenter ces réactions à un stade précoce du traitement: dans la plupart des cas, la réaction se produit au cours du premier mois de traitement. Voltaren doit être arrêté dès les premiers signes d’éruption cutanée, de lésions muqueuses ou d'autres réactions d’hypersensibilité.

Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires
Les patients ayant un antécédent d’hypertension et/ou d’insuffisance cardiaque congestive (NYHA-I) doivent être surveillés de manière appropriée au cours du traitement et/ou consulter un médecin, en raison des cas de rétention hydrique et d’œdèmes dus au traitement par AINS.

Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive (NYHA-I) ou présentant des facteurs de risque significatifs d’événements cardiovasculaires (par exemple hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré, tabagisme) ne doivent être traités par le diclofénac et uniquement avec des doses ≤ 100 mg par jour s’ils sont traités pendant plus de 4 semaines qu’après une prise en compte attentive de ces facteurs. Les risques cardiovasculaires associés à la prise du diclofénac pouvant augmenter avec la dose et la durée d’exposition, la durée la plus courte possible et la dose la plus faible quotidienne efficace doivent être utilisées. Les besoins du patient relatifs au soulagement de ses symptômes et la réponse au traitement doivent être réévalués régulièrement.

Les patient doivent rester attentifs aux signes et symptômes d’événements thromboemboliques artériels sévères (par exemple douleur thoracique, essoufflement, faiblesse, défaut d’articulation) qui peuvent survenir sans avertissement. Il est nécessaire d’indiquer aux patients de chercher un médecin sans attendre lorsque ces signes et symptômes apparaissent.
Les données d’essais cliniques et d’études épidémiologiques indiquent constamment une augmentation du risque d’événements thrombotiques artériels (par exemple infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) associé à un traitement par le diclofénac, particulièrement à forte dose (150 mg/jour) et lors d’administration prolongée.

Effets hématologiques
Lors d'un traitement prolongé par Voltaren, une surveillance de la formule sanguine est recommandée, comme avec d’autres AINS.

Tout comme les autres AINS, diclofénac peut temporairement inhiber l'agrégation plaquettaire. Les patients présentant un trouble de l’hémostase doivent être attentivement suivis.

Asthme préexistant
Chez les patients souffrant d'asthme, de rhinite allergique saisonnière, de gonflement des muqueuses nasales (polypes nasaux), de maladies pulmonaires chroniques obstructives ou d'infections chroniques des voies respiratoires (surtout si elles s'accompagnent de symptômes rhinitiques allergiques), des réactions aux AINS telles qu'une aggravation de l'asthme (appelée intolérance aux analgésiques / asthme aux analgésiques), un œdème de Quincke ou une urticaire se produisent plus souvent que chez les autres patients. Dès lors, une prudence particulière est recommandée chez ces patients (préparation à des urgences). Cela s’applique également aux patients allergiques à d’autres substances et qui présentent à ces substances par exemple des réactions cutanées, un prurit ou une urticaire.
Une prudence spéciale est de rigueur lors de l’administration parentérale de Voltaren à des patients souffrant d’asthme bronchique, étant donné que les symptômes peuvent s'aggraver.

Excipients

Voltaren 25 mg comprimés gastro-résistants et Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants
Lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Huile de ricin polyoxyl hydrogénée. Cela peut causer des maux d’estomac et la diarrhée.

Ces comprimés contiennent moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée et Voltaren Retard 100 mg comprimés à libération prolongée
Saccharose. Les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Ces comprimés contiennent moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable (injection i.m. ou perfusion i.v.)
Le métabisulfite de sodium présent dans la solution injectable peut, dans de rares cas, provoquer des réactions d'hypersensibilité sévères et des bronchospasmes.

Voltaren solution injectable contient 120 mg d’alcool benzylique par ampoule, équivalent à 40 mg/ml. L’alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques. De grandes quantités d'alcool benzylique peuvent s'accumuler dans l'organisme et provoquer des effets secondaires (dits acidose métabolique), en particulier chez les personnes dont la fonction hépatique ou rénale est altérée.

Voltaren solution injectable contient 600 mg de propylène glycol par ampoule de 3 ml, èquivalent à 200 mg/ml.

Voltaren solution injectable contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Les interactions suivantes incluent celles observées avec Voltaren comprimés gastro-résistants et/ou avec d’autres formes pharmaceutiques de diclofénac.

Lithium: lors de prise concomitante, le diclofénac peut augmenter les concentrations plasmatiques du lithium. Un contrôle du taux sérique de lithium est recommandé.

Digoxine: lors de prise concomitante, le diclofénac peut augmenter les concentrations plasmatiques de la digoxine. Un contrôle du taux sérique de digoxine est recommandé.

Diurétiques et antihypertenseurs: comme c’est le cas avec d’autres AINS, l’utilisation concomitante de diclofénac et de diurétiques ou d’antihypertenseurs (par ex. des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)) peut provoquer une diminution de l'effet antihypertenseur de ces médicaments. Dès lors, cette combinaison doit être administrée avec la prudence nécessaire, et la pression artérielle des patients, en particulier des patients âgés, doit être régulièrement contrôlée. Les patients doivent être suffisamment hydratés et la fonction rénale doit être régulièrement contrôlée aussi bien après le début du traitement concomitant que périodiquement par la suite. C'est surtout le cas pour les diurétiques et les IEC, en raison du risque accru de néphrotoxicité

Autres AINS et corticostéroïdes: l’administration concomitante de diclofénac et d’autres AINS systémiques ou de corticostéroïdes peut augmenter la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux (voir rubrique 4.4).

Anticoagulants et agents antiplaquettaires: Il est recommandé d’être prudent car l'administration concomitante pourrait augmenter le risque hémorragique (voir rubrique 4.4). Bien qu’il ressorte des études cliniques que le diclofénac n’exerce aucune influence sur l’activité des anticoagulants, des cas témoignant d’un risque accru d’hémorragie en cas d’utilisation concomitante de diclofénac et d’anticoagulants ont été rapportés. Les patients recevant ce type de traitement doivent être étroitement suivis.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): l’administration concomitante d’AINS systémiques, dont le diclofénac, et d’ISRS peut augmenter le risque d'hémorragie gastro-intestinale (voir rubrique 4.4).

Antidiabétiques: les études cliniques ont démontré que le diclofénac peut être administré en combinaison avec des antidiabétiques oraux sans que cela n'influence les effets cliniques. On a toutefois rapporté quelques cas isolés d’effets hyper- ou hypoglycémiants lors d'administration simultanée avec des antidiabétiques, nécessitant une adaptation de la posologie des antidiabétiques pendant le traitement par diclofénac. Par conséquent, il est recommandé, par mesure de précaution; de surveiller soigneusement la glycémie pendant un traitement concomitant.

Méthotrexate: le diclofénac peut inhiber la clairance tubulaire rénale du méthotrexate, augmentant ainsi le taux de méthotrexate. La prudence est de rigueur lorsque des AINS, dont le diclofénac, sont administrés moins de 24 heures avant ou après un traitement par méthotrexate, parce que cela peut augmenter le taux sanguin et la toxicité de ce dernier.

Ciclosporine: comme d’autres AINS, le diclofénac peut augmenter la néphrotoxicité de la ciclosporine en agissant sur les prostaglandines rénales. Dès lors, il faut administrer une posologie plus faible de diclofénac que celle que l’on utiliserait chez un patient qui ne reçoit pas de ciclosporine.

Antibiotiques du groupe des quinolones: on a rapporté des cas isolés de convulsions qui peuvent être dues à l’utilisation concomitante de quinolones et d’AINS.

Médicaments dont on sait qu'ils peuvent induire une hyperkaliémie: un traitement concomitant avec des diurétiques d'épargne potassique, de la ciclosporine, du tacrolimus et de triméthoprime peut se traduire par des taux sériques augmentés de potassium, qui doivent être régulièrement contrôlés (voir rubrique 4.4).

Phénytoïne: lors de l’utilisation concomitante de phénytoïne et de diclofénac, il est recommandé de surveiller la concentration plasmatique de phénytoïne, parce qu'on s’attend à une augmentation de l’exposition à la phénytoïne.

Colestipol et cholestyramine: ces médicaments peuvent provoquer un ralentissement ou une diminution de l’absorption du diclofénac. Il est dès lors recommandé d’administrer le diclofénac au moins une heure avant ou 4 à 6 heures après l’administration de colestipol/cholestyramine.

Inhibiteurs de la CYP2C9: la prudence est de rigueur lorsque le diclofénac est prescrit avec des inhibiteurs de la CYP2C9 (tels que le voriconazole, le fluconazole et l'amiodarone), parce que cela peut entraîner une augmentation significative du pic de concentration plasmatique et de l’exposition au diclofénac.

Inducteurs de la CYP2C9: la prudence est de rigueur lorsque le diclofénac est prescrit simultanément avec des inducteurs de la CYP2C9 (tels que la rifampicine), parce que cela peut entraîner une réduction considérable de la concentration plasmatique et de l’exposition au diclofénac

Grossesse
L’inhibition de la synthèse des prostaglandines peut influencer défavorablement la grossesse et/ou le développement embryonnaire/fœtal. Des données issues d’études épidémiologiques suggèrent un risque accru de fausses couches et de malformations cardiaques et de gastroschisis après l’utilisation d’inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (tels les AINS) au début de la grossesse, les données disponibles n’étant toutefois par déterminantes. Le risque absolu de malformation cardiovasculaire a augmenté de moins de 1 % à environ 1,5 %. On considère que le risque augmente avec la posologie et la durée du traitement. Chez les animaux, l’administration d’inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines s'est traduite par une augmentation des pertes pré- et post-implantation et de la létalité embryo-fœtale.
En outre, on a signalé une augmentation de l’incidence de diverses malformations, y compris des malformations cardiovasculaires, chez des animaux ayant reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines pendant la période d’organogenèse. À partir de la 20e semaine d’aménorrhée, l’utilisation de diclofénac peut provoquer un oligoamnios résultant d’une dysfonction rénale foetale. Cet effet peut survenir peu de temps après le début du traitement et est généralement réversible à l’arrêt de celui-ci. De plus, certains rapports font état de cas de rétrécissement du canal artériel consécutif au traitement, dont la plupart s’est résolue après la cessation du traitement. Par conséquent, le diclofénac ne doit pas être utilisé pendant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, sauf nécessité absolue. Si le diclofénac est utilisé chez une femme qui essaye d’être enceinte ou pendant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, la posologie doit être la plus faible possible et le traitement, le plus court possible.
Une surveillance prénatale de l’oligoamnios et du rétrécissement du canal artériel doit être envisagée après une exposition au diclofénac pendant plusieurs jours à partir de la 20e semaine d’aménorrhée. Le traitement avec diclofénac doit être interrompu en cas d’oligoamnios d’oligoamnios ou de rétrécissement du canal artériel.

Pendant le troisième trimestre de la grossesse, tous les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent exposer le fœtus à:

• une toxicité cardiopulmonaire (rétrécissement/fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire)
• une dysfonction rénale (voir ci-dessus)

et la mère et le nouveau-né, à la fin de la grossesse, à:

• un allongement possible du temps de saignement, un effet antiagrégant qui peut se produire même à de très faibles posologies
• une inhibition de la contraction utérine, entraînant un retard ou un ralentissement du travail.

Par conséquent, Voltaren est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse (voir rubriques 4.3 et 5.3).

Allaitement
Comme les autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Dès lors, Voltaren ne peut pas être administré pendant la période d’allaitement afin d’éviter des effets indésirables chez le nourrisson.

Fertilité
Comme les autres AINS, l’utilisation de Voltaren peut être préjudiciable pour la fertilité de la femme et n’est dès lors pas conseillée chez les femmes qui veulent devenir enceintes. Chez les femmes éprouvant une difficulté à être enceintes ou subissant un examen de fertilité, il faut envisager d'arrêter le traitement par Voltaren.

Les patients présentant des troubles visuels, des étourdissements, des vertiges, de la somnolence ou d’autres troubles du système nerveux central lors de l'utilisation de Voltaren ne doivent pas conduire de véhicules ni utiliser de machines.

Symptômes
Un surdosage en Voltaren n’engendre pas de tableau clinique caractéristique. Les symptômes suivants sont possibles: céphalée, agitation motrice, spasmes musculaires, irritabilité accrue, ataxie, vertige; convulsions, surtout chez les enfants en bas âge; douleur épigastrique, nausées, vomissements, hématémèse, diarrhée, ulcère gastro-duodénal, troubles de la fonction hépatique, oligurie, acouphènes. En cas d’intoxication importante, une insuffisance rénale aiguë et une lésion hépatique peuvent se produire.

Traitement
Le traitement d'une intoxication aiguë par des anti-inflammatoires non stéroïdiens consiste principalement en mesures de soutien et en un traitement symptomatique, tels que:

• prévenir dès que possible la résorption par lavage d'estomac ou vomissements (après l’ingestion d’un surdosage potentiellement fatal) et administration de charbon activé (après l’ingestion d’un surdosage potentiellement toxique);
• un traitement de soutien et un traitement symptomatique en cas de complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire.

Du fait de leur degré élevé de liaison aux protéines et de leur forte métabolisation, il est vraisemblablement superflu, pour l'élimination des anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'avoir recours à des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion.

Classe pharmacothérapeutique: Anti-inflammatoires et antirhumatismaux non stéroïdiens, dérivés de l'acide acétique et substances apparentées; code ATC: M01A B05.

Voltaren contient comme substance active du diclofénac sodique, un anti-inflammatoire non stéroïdien doté d'effets analgésiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques marqués. Son mécanisme d’action repose essentiellement sur l’inhibition de la biosynthèse des prostaglandines, ce qui a été largement établi expérimentalement.
La diminution de la synthèse des prostaglandines induit une diminution:

• de l'inflammation résultant de la suppression partielle de l'un de ses principaux médiateurs;
• de la douleur, les prostaglandines étant considérées comme responsables d'une sensibilisation des terminaisons nerveuses aux stimuli mécaniques ou aux substances libérées dans les tissus enflammés, par ex. la bradykinine;
• de la douleur menstruelle, étroitement liée à une augmentation de l'activité utérine et à des concentrations élevées en prostaglandines dans le sang menstruel;
• de la fièvre, parce que les prostaglandines (dont la production est augmentée sous l'influence des pyrogènes leucocytaires) interviennent au niveau du centre hypothalamique de la thermorégulation.

Des tests in vitro ont démontré que, par contre, à des concentrations équivalentes à celles atteintes chez l'homme, le diclofénac n'inhibe pas la biosynthèse des protéoglycanes dans le cartilage.
Dans les maladies rhumatismales, l'activité anti-inflammatoire et analgésique de Voltaren se traduit par une réduction marquée des symptômes (douleurs au repos et au mouvement, raideur matinale, gonflement des articulations, etc.) ainsi que par une amélioration de la mobilité des articulations concernées.
Des études cliniques ont en outre démontré l'effet analgésique marqué de Voltaren en cas de douleur modérée et sévère d'origine non rhumatismale. Cet effet se manifeste dans les 15 à 30 minutes. Il s'avère en outre que l'utilisation de Voltaren dans la dysménorrhée primaire peut réduire la douleur et la perte de sang.
En cas de symptômes inflammatoires post-traumatiques et postopératoires, Voltaren soulage rapidement la douleur spontanée au mouvement et réduit l’œdème inflammatoire ainsi que l'œdème des plaies. L’administration simultanée de Voltaren permet de limiter significativement l'utilisation d'opiacés pour combattre la douleur postopératoire.
Lorsqu'une dose journalière de 75 ou 100 mg est nécessaire, Voltaren Retard 75 mg ou 100 mg comprimés à libération prolongée peut être utilisé. Cela offre la possibilité de limiter le nombre de prises à une par jour, ce qui renforce la compliance, simplifie un traitement à long terme et limite le risque d'erreur posologique. Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée offre également la possibilité de limiter la dose quotidienne maximale de 150 mg à 2 prises.
Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable convient surtout pour l'initiation d'un traitement en cas d'affections rhumatismales inflammatoires et dégénératives et en cas de douleur d’origine inflammatoire non rhumatismale.

L’expérience émanant des études cliniques consacrées à l’utilisation du diclofénac chez des patients pédiatriques souffrant d’arthrite rhumatoïde juvénile / d’arthrite idiopathique juvénile (ARJ/AIJ) est limitée. Dans une étude randomisée, en double aveugle, d’une durée de 2 semaines, à groupes parallèles, menée chez des enfants âgés de 3 à 15 ans atteints d’ARJ/AIJ, on a comparé l’efficacité et la sécurité d’une dose quotidienne de 2 à 3 mg/kg de poids corporel à l’acide acétylsalicylique (AAS, 50 à 100 mg/kg de poids corporel/jour) et à un placebo – 15 patients dans chaque groupe. Lors de l’évaluation globale, 11 de 15 patients sous diclofénac, 6 des 12 patients sous aspirine et 4 des 15 patients sous placebo ont présenté une amélioration statistiquement significative (p<0,05). Le nombre d’articulations douloureuses a diminué avec le diclofénac et l’AAS, mais a augmenté avec le placebo. Dans une seconde étude randomisée, en double aveugle, d’une durée de 6 semaines, à groupes parallèles, menée chez des enfants âgés de 4 à 15 ans atteints d’ARJ/AIJ, l’efficacité du diclofénac (dose journalière de 2 à 3 mg/kg de poids corporel, n=22) a été comparable à celle de l'indométacine (dose journalière de 2 à 3 mg/kg de poids corporel, n=23).

Absorption

Voltaren 25 mg et 50 mg comprimés gastro-résistants
Après passage dans l'estomac, le diclofénac est totalement et rapidement résorbé à partir des comprimés gastro-résistants à 25 mg et à 50 mg. La résorption est rapide, mais elle peut être retardée par l’enrobage gastro-résistant des comprimés.
Environ 2 heures après la prise d'un comprimé gastro-résistant à 50 mg, les taux plasmatiques de diclofénac atteignent une valeur de pic moyenne de 1,5 µg/ml (5 mcmol/litre).
Le passage à travers l’estomac se fait plus lentement si les comprimés sont pris pendant ou après les repas, mais la quantité de diclofénac résorbée reste la même.
Les concentrations plasmatiques sont linéairement proportionnelles à la dose administrée.

Voltaren Retard 75 mg et 100 mg comprimés à libération prolongée
Sur la base de l'excrétion rénale du diclofénac et de ses métabolites, la même quantité de diclofénac est libérée et résorbée avec un comprimé Retard ou avec un comprimé gastro-résistant. La biodisponibilité des comprimés Retard atteint cependant environ 82 % de celle obtenue avec une même dose d'un comprimé gastro-résistant, vraisemblablement à cause d'un effet de premier passage dépendant de la vitesse.
Du fait de la libération plus lente de la substance active, les pics de concentration obtenus après administration de Voltaren Retard sont plus faibles qu'avec les comprimés gastro-résistants. Environ 4 heures après l'administration d'un comprimé Retard à 100 mg ou 75 mg, les pics de concentration sont respectivement de 0,5 µg/ml ou 0,4 µg/ml (1,6 ou 1,25 mcmol/l).
La prise d'aliments n'a aucune influence clinique significative sur la résorption et la biodisponibilité du Voltaren Retard.
Des concentrations plasmatiques moyennes de 13 ng/ml (40 nmol/litre) sont mesurées 24 heures après la prise de Voltaren Retard 100 mg et après 16 heures pour Voltaren 75 mg. La quantité résorbée est linéairement proportionnelle à la dose administrée. Après des administrations répétées de Voltaren Retard 100 mg une fois par jour ou de Voltaren Retard 75 mg deux fois par jour, les taux plasmatiques s’élèvent respectivement à 22 ng/ml et 25 ng/ml (70 nmol/l et 80 nmol/l).

Voltaren 100 mg suppositoires
La résorption du diclofénac à partir d'un suppositoire débute plus rapidement, mais la vitesse de résorption est plus lente que pour les comprimés gastro-résistants administrés par voie orale. Après administration de suppositoires à 50 mg, les pics plasmatiques sont atteints dans l'heure environ. La concentration maximale par unité de prise représente environ les deux tiers de celle obtenue après l'administration de comprimés gastro-résistants. La quantité résorbée est linéairement proportionnelle à la dose.

Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable
Après injection intramusculaire de 75 mg, le diclofénac est immédiatement résorbé et son pic plasmatique atteint une valeur moyenne d'environ 2,5 µg/ml (8 mcmol/l) après environ 20 minutes. La quantité résorbée est proportionnelle à la dose.

Distribution
Étant donné que près de la moitié du diclofénac est métabolisée dans le foie (effet de premier passage), la surface sous la courbe de concentration (AUC) après administration orale correspond à environ la moitié de celle obtenue après administration parentérale (i.m. ou i.v.) d'une même dose.
La pharmacocinétique n’est pas modifiée après administrations répétées. Il n’y a pas d’accumulation lorsque les intervalles posologiques recommandés sont respectés.
Après administration de doses équivalentes (exprimées en mg par kg de poids corporel), on obtient chez les enfants les mêmes taux plasmatiques que chez les adultes.
Le diclofénac est lié à raison de 99,7 % aux protéines plasmatiques, surtout à l'albumine (99,4 %). Il faut en tenir compte si le diclofénac est combiné avec d'autres médicaments fortement liés aux protéines. Le volume de distribution apparent est de 0,12 à 0,17 l/kg.
Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial, où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 heures après le pic de concentration plasmatique. La demi-vie apparente d’élimination du liquide synovial est de 3 à 6 heures. Deux heures après l'obtention des pics plasmatiques, les concentrations en substance active dans le liquide synovial sont déjà plus élevées que dans le plasma, une situation qui peut persister pendant une période pouvant aller jusqu’à 12 heures.
Le diclofénac est détecté en quantité négligeable (100 ng/ml) dans le lait d'une mère qui allaite, bien que la quantité excrétée soit négligeable et équivalente à 0,03 mg/kg/jour pour un nourrisson qui consomme du lait maternel.

Biotransformation
La biotransformation du diclofénac s’effectue partiellement par glucuroconjugaison de la molécule intacte, mais surtout par hydroxylation et méthoxylation simples et multiples, entraînant la formation de plusieurs métabolites phénoliques principalement éliminés par glucuroconjugaison. Deux des métabolites phénoliques sont biologiquement actifs, mais dans une nettement moindre mesure que le diclofénac.

Élimination
La clairance systémique totale du diclofénac dans le plasma est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique est de 1 à 2 heures. Quatre des métabolites, dont les deux métabolites actifs, ont également une courte demi-vie de 1 à 3 heures. Un seul métabolite à une demi-vie plus longue, mais il est pratiquement inactif.
Environ 60 % de la dose administrée sont éliminés dans l'urine sous la forme du glucuroconjugué de diclofénac et sous la forme de métabolites, dont la plupart sont également transformés en glucuroconjugués. Moins de 1 % est excrété sous forme inchangée par voie rénale. Le reste de la dose est éliminé après métabolisation par la bile avec les fèces.

Relation(s) pharmacocinétique/pharmacodynamique
Patients gériatriques : la résorption, la métabolisation et l'excrétion du diclofénac ne sont pas significativement influencées par l'âge du patient.
Troubles de la fonction rénale : sur la base de la cinétique après administration d'une dose unique à des patients atteints d'insuffisance rénale, on ne prévoit pas pour ce groupe de patients d'accumulation de la substance active non métabolisée, pour autant qu'on administre la dose habituelle. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, les concentrations théoriques à l'état d'équilibre des métabolites hydroxylés sont environ quatre fois plus élevées que celles observées chez les patients ayant une fonction rénale normale. Ces métabolites sont cependant finalement éliminés par voie biliaire.
Troubles de la fonction hépatique : chez les patients atteints d’hépatite chronique ou de cirrhose non décompensée, la cinétique et la métabolisation du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact.

Les données non cliniques issues des études de toxicologie en administration aiguë et répétée, de génotoxicité, de mutagénicité et de cancérogenèse réalisées avec le diclofénac n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme aux doses thérapeutiques en question. Dans les études animales précliniques standard, il n'y a pas eu de preuve que le diclofénac avait un potentiel tératogène chez les souris, les rats ou les lapins.

Chez les rats, le diclofénac n'a pas eu d'influence sur la fertilité des parents. En dehors d'effets fœtaux minimes avec des doses toxiques pour les mères, le développement prénatal, périnatal et postnatal des descendants n'a pas été affecté.

L'administration d'AINS (dont le diclofénac) a inhibé l'ovulation chez les lapines, ainsi que l'implantation et la placentation chez les rates, et il a induit une fermeture prématurée du canal artériel chez les rates gravides. Des doses de diclofénac toxiques pour les mères ont été associées à une dystocie, un allongement de la gestation, une diminution de la survie des fœtus et un retard de croissance intra-utérine chez les rates. Les légers effets du diclofénac sur les paramètres de la reproduction et de la mise-bas ainsi que la constriction du canal artériel in utero sont des conséquences pharmacologiques de cette classe d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (voir rubriques 4.3 et 4.6).

Voltaren 25 mg comprimés gastro-résistants
Dioxyde de silice colloïdale anhydre, cellulose microcristalline, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, amidon de maïs, povidone, glycolate d'amidon sodique, hypromellose, huile de ricin polyoxyl hydrogénée, oxyde de fer jaune (E172), talc, dioxyde de titane (E171), Eudragit L (copolymère d'acide méthacrylique), macrogol 8000, siméthicone.

Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants
Dioxyde de silice colloïdale anhydre, cellulose microcristalline, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, amidon de maïs, povidone, glycolate d'amidon sodique, hypromellose, huile de ricin polyoxyl hydrogénée, oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172), talc, dioxyde de titane (E171), Eudragit L (copolymère d'acide méthacrylique), macrogol 8000, siméthicone.

Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée
Dioxyde de silice colloïdale anhydre, alcool cétylique, stéarate de magnésium, povidone, saccharose, hypromellose, oxyde de fer rouge (E172), polysorbate 80, talc, macrogol 8000, dioxyde de titane (E171).

Voltaren Retard 100 mg comprimés à libération prolongée
Dioxyde de silice colloïdale anhydre, alcool cétylique, stéarate de magnésium, povidone, saccharose, hypromellose, oxyde de fer rouge (E172), polysorbate 80, talc, macrogol 8000, dioxyde de titane (E171).

Voltaren 100 mg suppositoires
Graisse solide.

Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable
Alcool benzylique (120 mg), métabisulfite de sodium, mannitol, propylène glycol, hydroxyde de sodium et eau pour injection.

Une règle générale est qu'il ne faut pas mélanger les solutions injectables de Voltaren avec d’autres solutions injectables. Les solutions pour perfusion contenant du chlorure de sodium à 0,9 % ou du glucose à 5 % sans adjonction de bicarbonate de sodium peuvent entraîner une sursaturation avec formation possible de cristaux ou d’un précipité. Il est déconseillé d'utiliser d'autres solutions pour perfusion que celles recommandées ici.

Voltaren 25 mg comprimés gastro-résistants: 3 ans
Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants: 3 ans
Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée: 3 ans
Voltaren Retard 100 mg comprimés à libération prolongée: 3 ans
Voltaren 100 mg suppositoires: 3 ans
Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable: 2 ans

Voltaren 25 mg et Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants: Conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

Voltaren Retard 75 mg et 100 mg comprimés à libération prolongée: À conserver dans l'emballage d'origine, à l’abri de l'humidité. À conserver à température ambiante (15-25°C).

Voltaren 100 mg suppositoires: À conserver à température ambiante (15-25°C).

Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable: À conserver dans l'emballage d'origine, à l’abri de la lumière. À conserver à température ambiante (15-25°C). La solution pour perfusion sera utilisée immédiatement après sa préparation et ne peut être conservée.

Voltaren 25 mg comprimés gastro-résistants est disponible en plaquettes de 30 ou 100 comprimés.
Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants est disponible en plaquettes de 50 comprimés.
Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée est disponible en plaquettes de 60 comprimés.
Voltaren Retard 100 mg comprimés à libération prolongée est disponible en plaquettes de 30 comprimés.
Voltaren 100 mg suppositoires est disponible en plaquettes de 12 suppositoires.
Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable est disponible en ampoules de 3 ml contenant 75 mg de diclofénac sodique, en conditionnements de 6 et 30 ampoules.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Chaque ampoule est à usage unique. La solution injectable doit être utilisée immédiatement après ouverture. Une fois ouverte, toute solution non utilisée doit être jetée.

Pour éviter l'administration sous-cutanée de Voltaren par inadvertance, il convient d'utiliser une technique d'injection appropriée et d'utiliser une aiguille de longueur adéquate (en tenant compte de l'épaisseur de la graisse fessière du patient).

Préparation de la perfusion: en fonction de la durée de la perfusion, on mélange 100 à 500 ml d'une solution saline isotonique (solution de chlorure de sodium à 0,9 %) ou d’une solution de glucose à 5 % avec une solution de bicarbonate de sodium pour injection (0,5 ml de solution à 8,4 % ou 1 ml de solution à 4,2 % ou un volume correspondant d'une autre concentration). Utilisez toujours des flacons pour injection qui viennent d’être ouverts. Le contenu d’une ampoule de Voltaren est ajouté à cette solution. On ne doit utiliser que des solutions limpides. Si on constate la présence de cristaux ou d'un dépôt, la solution pour perfusion ne doit pas être utilisée.

Date de première autorisation:
Voltaren 25 mg comprimés gastro-résistants: 11 août 1975
Voltaren 50 mg comprimés gastro-résistants: 29 septembre 1982
Voltaren Retard 75 mg comprimés à libération prolongée: 24 mai 1994
Voltaren Retard 100 mg comprimés à libération prolongée: 9 février 1983
Voltaren 100 mg suppositoires: 1 décembre 1977
Voltaren 75 mg/3 ml solution injectable: 13 juillet 1979
Date de dernier renouvellement: 18 juillet 2014