Tinea capitis
Le fluconazole a été étudié pour le traitement de tinea capitis chez l’enfant. Il a été démontré ne pas être supérieur à la griséofulvine avec un taux de succès global inférieur à 20%. Par conséquent, Diflucan ne doit pas être utilisé pour traiter la teigne du cuir chevelu (tinea capitis).

Cryptococcose
Les preuves de l’efficacité du fluconazole dans le traitement de la cryptococcose sur d’autres sites (p. ex. la cryptococcose respiratoire et cutanée) sont limitées, ce qui ne permet pas de recommandations posologiques.

Mycoses endémiques profondes
Les preuves de l’efficacité du fluconazole dans le traitement d’autres formes de mycoses endémiques comme la paracoccidioïdomycose, la sporotrichose lymphocutanée et l'histoplasmose sont limitées, ce qui ne permet pas de recommandations posologiques spécifiques.

Système rénal
Diflucan doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction rénale (voir rubrique 4.2).

Insuffisance surrénale
Le kétoconazole est connu pour provoquer une insuffisance surrénale qui peut également s’observer avec le fluconazole, même si les cas sont rares. Pour l’insuffisance surrénale liée à un traitement concomitant par prednisone, voir rubrique 4.5 « Effet du fluconazole sur d’autres médicaments ».

Système hépatobiliaire
Diflucan doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique.

Diflucan est associé à de rares cas de toxicité hépatique graves parfois mortels, principalement chez des patients présentant des conditions médicales sous-jacentes graves. Dans les cas d’hépatotoxicité associée au fluconazole, aucune relation avec la dose totale quotidienne, la durée du traitement, le sexe ou l'âge des patients n’a été mise en évidence. L’hépatotoxicité associée au fluconazole est généralement réversible à l'arrêt du traitement.

Les patients qui présentent des anomalies des tests de la fonction hépatique pendant le traitement par fluconazole doivent être étroitement surveillés pour le développement d’une atteinte hépatique plus grave. Le patient devra être informé des symptômes suggérant des effets hépatiques graves (asthénie importante, anorexie, nausées persistantes, vomissements et ictère). Le traitement par fluconazole devra être immédiatement interrompu et le patient devra consulter un médecin.

Système cardiovasculaire
Certains dérivés azolés, y compris le fluconazole, sont associés à l’allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme. Le fluconazole entraîne un allongement de l’intervalle QT via l’inhibition du courant potassique rectifiant (Ikr). L’allongement de l’intervalle QT provoqué par d’autres médicaments (p. ex., l’amiodarone) peut être amplifié par l’inhibition du cytochrome P450 (CYP) 3A4. Pendant la surveillance post-commercialisation, de très rares cas d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes ont été observés chez des patients prenant Diflucan. Ces rapports incluent des patients gravement malades avec des facteurs de risque confondants multiples, comme la cardiopathie structurelle, des anomalies électrolytiques et des associations médicamenteuses qui auraient pu y contribuer. Les patients souffrant d’hypokaliémie et d’insuffisance cardiaque avancée présentent un risque accru d’arythmies ventriculaires et de torsades de pointes potentiellement fatales.

Diflucan doit être administré avec prudence chez les patients présentant des conditions proarrhythmiques potentielles.

L’association avec d’autres médicaments connus pour prolonger l’intervalle QT et métabolisés par les cytochromes P450 (CYP) 3A4 est contre-indiquée (voir rubriques 4.3 et 4.5).

Halofantrine
Il a été démontré que l'halofantrine allonge l'intervalle QTc à la dose thérapeutique recommandée et est un substrat du CYP3A4. L’utilisation concomitante de fluconazole et d’halofantrine n’est donc pas recommandée (voir rubrique 4.5).

Réactions dermatologiques
De rares cas de réactions cutanées exfoliatives, comme le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, ont été rapportés, pendant le traitement avec fluconazole. Une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS) a été rapportée. Les patients atteints du SIDA sont plus à risque de développer des réactions cutanées sévères avec de nombreux médicaments. Si une éruption, que l'on considère imputable au fluconazole, se développe chez un patient traité pour une infection fongique superficielle, tout traitement avec ce médicament devra être arrêté. Si des patients avec des infections fongiques invasives ou systémiques développent une éruption, ils devront être étroitement surveillés et le fluconazole devra être interrompu si des lésions bulleuses ou si un érythème multiforme se développent.

Hypersensibilité
Dans de rares cas une réaction anaphylactique a été rapportée (voir rubrique 4.3).

Cytochrome P450
Le fluconazole est un inhibiteur modéré du CYP2C9 et du CYP3A4. Le fluconazole est également un inhibiteur puissant du CYP2C19. Les patients traités simultanément par Diflucan et par des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite, métabolisés par les CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4, doivent être surveillés (voir rubrique 4.5).

Terfénadine
La coadministration de fluconazole à des doses inférieures à 400 mg par jour avec la terfénadine doit être étroitement surveillée (voir rubriques 4.3 et 4.5).

Candidose
Des études ont montré une prévalence croissante des infections par des espèces de Candida autres que C. albicans. Celles-ci sont souvent intrinsèquement résistantes (par exemple, C. krusei et C. auris) ou présentent une sensibilité réduite au fluconazole (C. glabrata). Ces infections peuvent nécessiter un traitement antifongique alternatif en cas d’échec du traitement. Il est donc conseillé aux prescripteurs de tenir compte de la prévalence de la résistance au fluconazole chez diverses espèces de Candida.

Excipients
Diflucan poudre pour suspension buvable contient du saccharose. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares). Les doses de 10 ml contiennent 5,5 g ou plus de sucre. Ceci est à prendre en compte pour les patients atteints de diabète sucré. Ce médicament peut être nocif pour les dents lorsqu’il est utilisé pendant une durée de plus de 2 semaines.

Diflucan poudre pour suspension buvable contient du benzoate de sodium. Le flacon d’une capacité de 60 ml contient 83 mg de benzoate de sodium par flacon équivalent à 2,38 mg/ml. 

Le benzoate de sodium peut accroître le risque ictère (jaunissement de la peau et des yeux) chez les nouveau-nés (jusqu’à 4 semaines).

Après reconstitution, Diflucan 10 mg/ml poudre pour suspension buvable contient 1,13 mg de sodium par ml. Cela équivaut à 4,5% de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.

Après reconstitution, Diflucan 40 mg/ml poudre pour suspension buvable contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par 20 ml (dose recommandée maximale), c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Associations contre-indiquées

Cisapride : Des événements cardiaques ont été rapportés, notamment des torsades de pointes, chez des patients ayant reçu simultanément du fluconazole et du cisapride. Une étude contrôlée a démontré que l'administration concomitante de fluconazole 200 mg une fois par jour et de cisapride 20 mg quatre fois par jour entraînait une augmentation significative des taux plasmatiques de cisapride et un allongement de l'intervalle QTc. L'administration concomitante de fluconazole et de cisapride est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Terfénadine : En raison de l'apparition de dysrythmies cardiaques sévères dues à un allongement de l'intervalle QTc chez les patients traités à la fois par des antifongiques azolés et de la terfénadine, des études d'interaction ont été conduites. Une étude a montré que l'administration de 200 mg de fluconazole par jour n'a pas conduit à un allongement de l'intervalle QTc. Une autre étude avec 400 mg et 800 mg de fluconazole par jour a montré qu'une dose quotidienne supérieure ou égale à 400 mg de fluconazole augmente de façon significative la concentration plasmatique de la terfénadine si les deux médicaments sont pris de manière concomitante. L'association de la terfénadine et du fluconazole à des doses supérieures ou égales à 400 mg est contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Lors de l'association de la terfénadine et du fluconazole à des doses inférieures à 400 mg par jour, le patient devra être étroitement surveillé.

Astémizole : L'administration concomitante de fluconazole avec l'astémizole peut diminuer la clairance de l'astémizole. L'augmentation des concentrations plasmatiques d'astémizole qui en résulte peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et d'astémizole est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Pimozide : Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de pimozide peut entraîner une inhibition du métabolisme du pimozide. L'augmentation des concentrations plasmatiques de pimozide peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et pimozide est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Quinidine : Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de quinidine peut entraîner une inhibition du métabolisme de la quinidine. L'utilisation de quinidine a été associée à un allongement du QT et, dans de rares cas, à la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et quinidine est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Erythromycine : L'utilisation concomitante de fluconazole et d'érythromycine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque. La coadministration de fluconazole et d’érythromycine est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Association déconseillée :

Halofantrine : Le fluconazole peut augmenter les concentrations plasmatiques d'halofantrine en raison d'un effet inhibiteur sur le CYP3A4. L'utilisation concomitante de fluconazole et d'halofantrine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque. Cette association doit être évitée (voir rubrique 4.4).

Association qui doit être utilisée avec précaution :

Amiodarone : L’administration concomitante de fluconazole et d'amiodarone peut majorer un allongement de l'intervalle QT. La prudence est de rigueur si l’administration concomitante de fluconazole et d’amiodarone est nécessaire, en particulier avec une dose élevée de fluconazole (800 mg).

Associations nécessitant des précautions d'emploi ou des ajustements posologiques :

Effet d'autres médicaments sur le fluconazole

Rifampicine : La prise concomitante de fluconazole et de rifampicine résulte en une baisse de l'ASC de 25 % et une réduction de la demi-vie du fluconazole de 20 %. Une augmentation de la posologie du fluconazole doit être envisagée en cas d'utilisation concomitante avec la rifampicine.

Les études d'interaction ont montré que lorsque le fluconazole est administré par voie orale avec de la nourriture, la cimétidine, des antiacides ou à la suite de l'irradiation corporelle totale pour greffe de moelle osseuse, aucune altération cliniquement significative de l'absorption n’a été observée.

Hydrochlorothiazide : Dans une étude d’interaction pharmacocinétique, la coadministration de doses répétées d’hydrochlorothiazide à des volontaires sains recevant du fluconazole a augmenté de 40 % la concentration plasmatique du fluconazole. Un effet de cette ampleur ne devrait pas nécessiter d’ajustement de la posologie du fluconazole chez les sujets recevant simultanément des diurétiques.

Effet du fluconazole sur d'autres médicaments

Le fluconazole est un inhibiteur modéré des isoenzymes 2C9 et 3A4 du cytochrome CYP450. Le fluconazole est également un inhibiteur puissant de l'isoenzyme CYP2C19. Outre les interactions observées/documentées citées ci-dessous, il existe un risque d'augmentation des concentrations plasmatiques d'autres médicaments métabolisés par le CYP2C9, le CYP2C19 ou le CYP3A4 en cas d'administration concomitante avec le fluconazole. Par conséquent, ces associations doivent toujours être administrées avec prudence et le patient doit être étroitement surveillé. L'effet inhibiteur du fluconazole sur les enzymes peut persister 4 à 5 jours après la fin du traitement par fluconazole, en raison de la longue demi-vie (t_½) du fluconazole (voir rubrique 4.3).

Abrocitinib : le fluconazole (inhibiteur du CYP2C19, 2C9, 3A4) a augmenté de 155 % l’exposition à la fraction active de l’abrocitinib. En cas d’administration concomitante avec le fluconazole, ajustez la posologie de l’abrocitinib conformément aux informations de prescription de l’abrocitinib.

Alfentanil : Durant un traitement concomitant du fluconazole (400 mg) avec l'alfentanil en administration intraveineuse (20 μg/kg) chez des volontaires sains, l’ASC₁₀ de l’alfentanil est multipliée par 2, probablement par inhibition du CYP3A4. Un ajustement de la posologie de l'alfentanil peut être nécessaire.

Amitriptyline, nortriptyline : Le fluconazole majore l'effet de l'amitriptyline et de la nortriptyline. La 5‑nortriptyline et/ou la S‑amitriptyline peuvent être mesurées lors de l'instauration du traitement d’association et après une semaine de traitement. Il pourra éventuellement être nécessaire d'ajuster la posologie d'amitriptyline/nortriptyline.

Amphotéricine B : L'administration concomitante de fluconazole et d'amphotéricine B chez des souris normales et immunodéprimées infectées a montré les résultats suivants : un léger effet antifongique additif dans les infections systémiques à C. albicans, l'absence d'interaction dans les infections intracrâniennes à Cryptococcus neoformans et un antagonisme des deux médicaments dans les infections systémiques à Aspergillus fumigatus. La signification clinique des résultats obtenus dans ces études n'est pas connue.

Anticoagulants : Lors de l'expérience post-commercialisation, comme avec d'autres antifongiques azolés, des événements hémorragiques (ecchymoses, épistaxis, saignements gastro-intestinaux, hématurie et méléna) associés à des augmentations du temps de prothrombine ont été rapportés chez des patients recevant simultanément du fluconazole et de la warfarine. Durant un traitement concomitant par le fluconazole et la warfarine, le temps de prothrombine a été prolongé jusqu'à 2 fois, ce qui est probablement dû à une inhibition du métabolisme de la warfarine par le CYP2C9. Le temps de prothrombine doit être étroitement surveillé chez les patients recevant des anticoagulants de type coumarinique ou indanédione simultanément au fluconazole. Un ajustement de la posologie de l’anticoagulant peut être nécessaire.

Benzodiazépines (à courte durée d'action) tels que midazolam, triazolam : Après l'administration orale de midazolam, le fluconazole a entraîné une augmentation substantielle des concentrations de midazolam et des effets psychomoteurs. La prise concomitante de 200 mg de fluconazole et de 7,5 mg de midazolam par voie orale a augmenté l'ASC et la demi-vie du midazolam de respectivement 3,7 fois et 2,2 fois. 200 mg de fluconazole par jour administrés en concomitance avec 0,25 mg de triazolam par voie orale a augmenté l’ASC et la demi-vie du triazolam de respectivement 4,4 fois et 2,3 fois. Des effets potentialisés et prolongés du triazolam ont été observés à l’association du traitement avec le fluconazole. Si le traitement concomitant par une benzodiazépine est nécessaire chez les patients traités par le fluconazole, il faut envisager une baisse de la dose de benzodiazépine et une surveillance étroite du patient.

Carbamazépine : Le fluconazole inhibe le métabolisme de la carbamazépine et une augmentation de 30 % de la carbamazépine sérique a été observée. Il existe un risque de développement d'une toxicité de la carbamazépine. Un ajustement de la posologie de la carbamazépine peut être nécessaire en fonction des mesures de sa concentration/de son effet.

Inhibiteurs calciques : Certains inhibiteurs calciques (nifédipine, isradipine, amlodipine, vérapamil et félodipine) sont métabolisés par le CYP3A4. Le fluconazole peut potentiellement augmenter l'exposition systémique aux inhibiteurs calciques. Une surveillance fréquente des événements indésirables est recommandée.

Célécoxib : Lors d’un traitement concomitant de fluconazole (200 mg par jour) et de célécoxib (200 mg), la C_max et l'ASC du célécoxib ont augmenté de respectivement 68 % et 134 %. Une réduction de 50 % de la posologie du célécoxib est recommandée chez les patients prenant également du fluconazole.

Cyclophosphamide : Le traitement associant le cyclophosphamide et le fluconazole entraîne une augmentation des taux sériques de bilirubine et de créatinine. Cette association peut être utilisée mais en tenant compte du risque d'augmentation de la bilirubinémie et de la créatininémie.

Fentanyl : Un cas mortel d’une intoxication au fentanyl due à une interaction possible entre le fentanyl et le fluconazole a été rapporté. Par ailleurs, il a été montré, chez des volontaires sains, que le fluconazole retardait de manière significative l'élimination du fentanyl. L'augmentation des concentrations de fentanyl peut entraîner une dépression respiratoire. Les patients devront être étroitement surveillés pour le risque potentiel de dépression respiratoire. Un ajustement posologique du fentanyl peut être nécessaire.

Inhibiteurs de l'HMG‑CoA réductase : Le risque de myopathie et de rhabdomyolyse est augmenté (dose‑dépendant) en cas de prise simultanée de fluconazole avec des inhibiteurs de l'HMG‑CoA réductase métabolisés par le CYP3A4, tels que l'atorvastatine et la simvastatine, ou par le CYP2C9, tels que la fluvastatine (diminution du métabolisme hépatique de la statine). Si un traitement concomitant s'avère nécessaire, les symptômes de myopathie et de rhabdomyolyse et les concentrations de créatine kinase devront être surveillés. Le traitement par inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase doit être interrompu si les concentrations de créatine kinase augmentent significativement ou en cas de diagnostic ou de suspicion de myopathie/rhabdomyolyse. Des doses plus faibles d’inhibiteurs de l’HMG‑CoA réductase peuvent être nécessaires, comme indiqué dans les informations de prescription des statines.

Ibrutinib : Les inhibiteurs modérés du CYP3A4 tels que le fluconazole augmentent les concentrations plasmatiques de l’ibrutinib et peuvent augmenter le risque de toxicité. Si l’association ne peut être évitée, réduisez la dose d’ibrutinib à 280 mg une fois par jour (deux gélules) pendant la durée de l’utilisation de l’inhibiteur et effectuez une surveillance clinique étroite.

Ivacaftor (seul ou combiné avec des médicaments de la même classe thérapeutique) : L’administration concomitante d’ivacaftor, un potentialisateur du régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), a augmenté l’exposition à l’ivacaftor de 3 fois et l’exposition à l’hydroxyméthyl-ivacaftor (M1) de 1,9 fois. Une réduction de la dose d’ivacaftor (seul ou combiné) est nécessaire, comme indiqué dans les informations de prescription de l’ivacaftor (seul ou combiné).

Olaparib : Les inhibiteurs modérés du CYP3A4 tels que le fluconazole augmentent les concentrations plasmatiques de l’olaparib ; l’utilisation concomitante n’est pas recommandée. Si l’association ne peut être évitée, la dose d’olaparib doit être limitée à 200 mg deux fois par jour.

Immunosuppresseurs (tels que ciclosporine, évérolimus, sirolimus et tacrolimus):

Ciclosporine : Le fluconazole augmente de manière significative la concentration et l'ASC de la ciclosporine. Durant un traitement concomitant par le fluconazole à 200 mg par jour et la ciclosporine (2,7 mg/kg/jour) il y a eu une augmentation de 1,8 fois de l’ASC de la ciclosporine. Cette association peut être utilisée en diminuant la posologie de ciclosporine en fonction de la concentration en ciclosporine.

Evérolimus: Bien que non étudié in vivo ou in vitro, le fluconazole pourrait augmenter les concentrations sériques de l'évérolimus par l'inhibition du CYP3A4.

Sirolimus : Le fluconazole augmente les concentrations plasmatiques de sirolimus, vraisemblablement par inhibition du métabolisme du sirolimus par le CYP3A4 et par inhibition de la glycoprotéine P. Cette association peut être utilisée avec un ajustement de la posologie du sirolimus en fonction de son effet et de sa concentration.

Tacrolimus : Le fluconazole peut augmenter jusqu'à 5 fois les concentrations sériques du tacrolimus administré par voie orale par inhibition du métabolisme du tacrolimus par le CYP3A4 dans les intestins. Aucune modification pharmacocinétique significative n'a été observée lorsque le tacrolimus est administré par voie intraveineuse. L'augmentation des taux de tacrolimus a été associée à une néphrotoxicité. La posologie du tacrolimus administré par voie orale doit être diminuée en fonction de la concentration de tacrolimus.

Losartan : Le fluconazole inhibe la conversion du losartan en son métabolite actif (E‑31 74), responsable pour une large partie de l'inhibition du récepteur de l'angiotensine II qui a lieu au cours d'un traitement par losartan. Un contrôle continu de la tension artérielle chez les patients recevant cette association est recommandé.

Lurasidone : Les inhibiteurs modérés du CYP3A4 tels que le fluconazole peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de lurasidone. Si l’utilisation concomitante ne peut être évitée, réduisez la dose de lurasidone comme indiqué dans les informations de prescription de la lurasidone.

Méthadone : Le fluconazole peut augmenter les concentrations sériques de méthadone. Un ajustement de la posologie de méthadone peut être nécessaire.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens : La C_max et l'ASC du flurbiprofène ont augmenté de respectivement 23 % et 81 % lors d’une coadministration avec le fluconazole versus une administration de flurbiprofène seul. De même, la C_max et l'ASC de l'isomère pharmacologiquement actif [S‑(+)‑ibuprofène] ont augmenté de respectivement 15 % et 82 % lors d’une coadministration de fluconazole et d’ibuprofène racémique (400 mg) versus une administration de l'ibuprofène racémique seul.

Bien qu'aucune étude spécifique n'ait été conduite, le fluconazole peut potentiellement augmenter l'exposition systémique aux autres AINS qui sont métabolisés par le CYP2C9 (p.ex. naproxène, lornoxicam, méloxicam, diclofénac). Une surveillance fréquente des événements indésirables et des toxicités liés aux AINS est recommandée. Un ajustement de la posologie des AINS peut être nécessaire.

Phénytoïne : Le fluconazole inhibe le métabolisme hépatique de la phénytoïne. L’administration concomitante et répétée de 200 mg de fluconazole et de 250 mg de phénytoïne par voie intraveineuse a conduit à une augmentation de l’ASC₂₄ de la phénytoïne de 75% et de la C_min de 128%. En cas de coadministration, les concentrations sériques de phénytoïne doivent être surveillées afin d'éviter une toxicité de la phénytoïne.

Prednisone : Un transplanté hépatique recevant de la prednisone a développé une maladie d'Addison suite à l'arrêt d'un traitement par fluconazole d'une durée de 3 mois. Le sevrage de fluconazole a probablement entraîné une augmentation de l'activité du CYP3A4, ayant pour conséquence une augmentation du métabolisme de la prednisone. Les patients recevant un traitement au long cours associant le fluconazole à la prednisone devront être étroitement surveillés pour des signes d'insuffisance surrénale à l’arrêt du fluconazole.

Rifabutine : Le fluconazole augmente les concentrations sériques de rifabutine, entraînant une augmentation de l'ASC de la rifabutine pouvant atteindre 80 %. Des cas d'uvéites ont été constatés chez des patients traités par cette association. En cas de traitement d’association, il convient de prendre en considération les symptômes d’une toxicité due à la rifabutine.

Saquinavir : Le fluconazole augmente l'ASC et la C_max du saquinavir respectivement d'environ 50 % et de 55 %, suite à l’inhibition du métabolisme hépatique du saquinavir par le CYP3A4 et par inhibition de la glycoprotéine P. L’interaction avec le saquinavir / ritonavir n'a pas été étudiée et pourrait être plus marquée. Un ajustement de la posologie du saquinavir peut être nécessaire.

Sulfamides hypoglycémiants : Le fluconazole a prolongé la demi-vie sérique des sulfamides hypoglycémiants oraux administrés simultanément (p.ex., chlorpropamide, glibenclamide, glipizide, tolbutamide) chez des volontaires sains. Une surveillance fréquente de la glycémie et une réduction appropriée de la posologie des sulfamides hypoglycémiants sont recommandées en cas de traitement concomitant.

Théophylline : Dans une étude d'interaction contrôlée contre placebo, l'administration de fluconazole 200 mg pendant 14 jours a entraîné une baisse de 18 % de la clairance plasmatique moyenne de la théophylline. Les patients recevant de fortes doses de théophylline, ou présentant par ailleurs un risque accru de toxicité à la théophylline, doivent être étroitement surveillés afin de détecter tout signe de toxicité à la théophylline pendant le traitement par le fluconazole. Le traitement doit être modifié en cas de développement de signes de toxicité.

Tofacitinib : L’exposition au tofacitinib est accrue quand celui-ci est co-administré avec des médicaments qui provoquent une inhibition modérée du CYP3A4 et une inhibition puissante du CYP2C19 (par ex., le fluconazole). Par conséquent, une réduction de la dose du tofacitinib à 5 mg une fois par jour est recommandée quand il est combiné avec ces médicaments.

Tolvaptan : l’exposition au tolvaptan est considérablement augmentée (200 % pour l’ASC ; 80 % pour la C_max) lorsque le tolvaptan, un substrat du CYP3A4, est co-administré avec le fluconazole, un inhibiteur modéré du CYP3A4, avec un risque d’augmentation significative des effets indésirables, notamment une diurèse significative, une déshydratation et une insuffisance rénale aiguë. En cas d’utilisation concomitante, la dose de tolvaptan doit être réduite conformément aux informations de prescription de tolvaptan et le patient doit être contrôlé régulièrement pour tout effet indésirable associé au tolvaptan

Vinca-alcaloïdes : Bien qu'aucune étude n'ait été conduite, le fluconazole peut augmenter les taux plasmatiques des vinca-alcaloïdes (p.ex. vincristine et vinblastine) et entraîner une neurotoxicité, qui est peut-être due à un effet inhibiteur sur le CYP3A4.

Vitamine A : D'après une observation chez un patient recevant simultanément de l'acide all‑trans‑rétinoïque (forme acide de la vitamine A) et du fluconazole, des effets indésirables neurologiques se sont développés sous forme d'une pseudotumeur cérébrale, qui a disparu après l'arrêt du traitement par fluconazole. Cette association peut être utilisée mais un risque de survenue d’effets indésirables neurologiques doit être considéré.

Voriconazole (Inhibiteurs de CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4): L'administration concomitante de voriconazole par voie orale (400 mg toutes les 12 heures pendant 1 jour, puis 200 mg toutes les 12 heures pendant 2,5 jours) et de fluconazole par voie orale (400 mg le 1^er jour, puis 200 mg toutes les 24 h pendant 4 jours) à 8 sujets sains a conduit à une augmentation de la C_max et ASC du voriconazole en moyenne de respectivement 57% (90% CI: 20%, 107%) et 79% (90% CI: 40%, 128%). La dose et / ou la fréquence réduite de voriconazole et de fluconazole qui auraient éliminé cet effet n’ont pas été établies. Une surveillance des événements indésirables associés au voriconazole est recommandée si le voriconazole est utilisé de manière séquentielle après le fluconazole.

Zidovudine : Le fluconazole augmente la C_max et l'ASC de la zidovudine de respectivement 84 % et 74 % en raison d'une diminution d'environ 45 % de la clairance de la zidovudine orale. La demi-vie de la zidovudine a de même été prolongée d'environ 128 % après l'administration concomitante de fluconazole. Les patients recevant cette association doivent être surveillés afin de détecter l'apparition d'effets indésirables liés à la zidovudine. Une réduction de la posologie de zidovudine peut être envisagée.

Azithromycine : Une étude croisée randomisée, ouverte, à trois modalités, conduite chez 18 sujets sains, a évalué l'effet d'une dose orale unique de 1200 mg d'azithromycine sur la pharmacocinétique d'une dose orale unique de 800 mg de fluconazole ainsi que les effets du fluconazole sur la pharmacocinétique de l'azithromycine. Aucune interaction pharmacocinétique significative n'a été observée entre le fluconazole et l'azithromycine.

Contraceptifs oraux : Deux études pharmacocinétiques ont été menées avec des contraceptifs oraux combinés et des doses répétées de fluconazole. Aucun effet particulier au niveau hormonal n'a été constaté avec l'administration de 50 mg de fluconazole. La prise journalière de 200 mg de fluconazole a entraîné une hausse de l'ASC de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel de respectivement 40 % et 24 %. Par conséquent, il est peu probable que des doses multiples de fluconazole à ces posologies exercent une influence sur l’efficacité des contraceptifs oraux combinés.

Femmes en âge de procréer

Avant de débuter le traitement, la patiente doit être informée du risque potentiel pour le fœtus.

Après un traitement à dose unique, une période de sevrage d’une semaine (correspondant à 5 à 6 demi-vies) est recommandée avant une éventuelle grossesse (voir rubrique 5.2).

Pour des cycles de traitement plus longs, une contraception peut être envisagée, le cas échéant, chez les femmes en âge de procréer tout au long de la période de traitement et pendant une semaine après l’administration de la dernière dose.

Grossesse

Les études observationnelles suggèrent un risque accru d’avortement spontané chez les femmes traitées par fluconazole au cours du premier et/ou du deuxième trimestre par rapport aux femmes non traitées par fluconazole ou traitées par des azolés topiques au cours de la même période.

Les données sur quelques milliers de femmes enceintes traitées avec une dose cumulée ≤ 150 mg de fluconazole, administrée au cours du premier trimestre, n’ont montré aucune augmentation du risque global de malformations chez le fœtus. Au cours d’une vaste étude de cohorte observationnelle, l’exposition au fluconazole par voie orale au cours du premier trimestre a été associée à une légère augmentation du risque de malformations musculo-squelettiques, correspondant à environ 1 cas supplémentaire pour 1 000 femmes traitées avec des doses cumulées ≤ 450 mg par rapport aux femmes traitées avec des azolés topiques et à environ 4 cas supplémentaires pour 1 000 femmes traitées avec des doses cumulées supérieures à 450 mg. Le risque relatif ajusté était de 1,29 (IC à 95 % 1,05 à 1,58) pour 150 mg de fluconazole par voie orale et de 1,98 (IC à 95 % 1,23 à 3,17) pour les doses supérieures à 450 mg de fluconazole.

Les études épidémiologiques disponibles sur les malformations cardiaques associées à l’utilisation du fluconazole pendant la grossesse fournissent des résultats contradictoires. Cependant, une méta-analyse de 5 études observationnelles portant sur plusieurs milliers de femmes enceintes exposées au fluconazole au cours du premier trimestre met en évidence une multiplication du risque de malformations cardiaques comprise entre 1,8 et 2 par rapport à l’absence d’utilisation de fluconazole et/ou d’azolés topiques.

Des cas décrivent un schéma d’anomalies congénitales chez les nourrissons dont les mères ont reçu une dose élevée (400 à 800 mg/jour) de fluconazole au cours de la grossesse pendant 3 mois ou plus, dans le traitement de la coccidioïdomycose. Les anomalies congénitales observées chez ces nourrissons sont notamment la brachycéphalie, la dysplasie auriculaire, les fontanelles antérieures géantes, les fémurs arqués et les synostoses radio-humérales. L’existence d’un lien de causalité entre l’utilisation de fluconazole et ces anomalies congénitales n’est pas certaine.

Le traitement à court terme par des doses standard de fluconazole ne devra être utilisé pendant la grossesse qu’en cas d’absolue nécessité.

L’utilisation prolongée et/ou à fortes doses de fluconazole ne devra pas être conduite pendant la grossesse sauf en cas d’infections potentiellement fatales.

Allaitement

Le fluconazole est excrété dans le lait maternel à des concentrations similaires à celles du plasma (voir rubrique 5.2). L’allaitement peut être maintenu après une dose de 150 mg de fluconazole. L’allaitement n’est pas recommandé après administration répétée ou de fortes doses de fluconazole. Les bénéfices de l’allaitement sur le développement et la santé doivent être pris en considération, ainsi que le besoin clinique de la mère pour Diflucan et tout effet indésirable potentiel chez l’enfant allaité lié à la prise de Diflucan ou à la pathologie maternelle sous-jacente.

Fertilité

Le fluconazole n’affecte pas la fertilité chez les rats mâles ou femelles (voir rubrique 5.3).

Aucune étude n’a été réalisée sur les effets de Diflucan sur l’aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. Les patients doivent être prévenus du risque de survenue de crises d’épilepsie ou de vertiges (voir rubrique 4.8) pendant le traitement par Diflucan et il doit leur être recommandé de ne pas conduire ou d’utiliser des machines si ces symptômes apparaissent.

Des cas de surdosage avec Diflucan ont été rapportés. Des hallucinations associées à un comportement paranoïaque ont été rapportées de façon concomitante.
En cas de surdosage, une prise en charge (avec traitement symptomatique et lavage gastrique si nécessaire) peut être adéquate.
Le fluconazole est largement éliminé dans les urines ; une diurèse forcée augmenterait probablement le taux d’élimination. Une séance de trois heures d'hémodialyse diminue les taux plasmatiques d'environ 50 %.

Classe pharmacothérapeutique : Antimycosiques à usage systémique, dérivés triazolés, code ATC: J02AC01.

Mécanisme d’action
Le fluconazole est un agent antifongique triazolé. Son mode d'action principal est l'inhibition de la déméthylation en 14-alpha du lanostérol médiée par le cytochrome P 450 fongique, une étape essentielle dans la biosynthèse de l'ergostérol fongique. L'accumulation de stérols méthylés en 14-alpha est corrélée avec la perte subséquente d'ergostérol dans la membrane cellulaire fongique et pourrait être responsable de l'activité antifongique du fluconazole. Il a été montré que le fluconazole est plus sélectif vis-à-vis des enzymes à cytochrome P 450 fongiques que de divers systèmes enzymatiques à cytochrome P 450 chez les mammifères.

Le fluconazole, administré à la posologie de 50 mg par jour pendant 28 jours, n'a exercé aucun effet sur les concentrations plasmatiques de testostérone chez les hommes ou les concentrations de stéroïdes chez les femmes en âge de procréer. Le fluconazole à la posologie de 200 mg à 400 mg par jour n'a pas d'effet cliniquement significatif sur les taux de stéroïdes endogènes ni sur la réponse induite par l'ACTH chez des volontaires sains de sexe masculin. Les études d'interaction avec l'antipyrine montrent que des doses uniques ou répétées de fluconazole 50 mg n'influencent pas le métabolisme de l'antipyrine.

Sensibilité in vitro 
In vitro, le fluconazole fait preuve d'une activité antifongique vis-à-vis des espèces les plus fréquentes de Candida (dont C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis). C. glabrata présente une sensibilité réduite au fluconazole tandis que C. krusei et C. auris sont résistants au fluconazole. Les CMI et la valeur seuil épidémiologique (ECOFF) du fluconazole pour C. guilliermondii sont plus élevées que pour C. albicans.

Le fluconazole exerce également une activité in vitro vis-à-vis de Cryptococcus neoformans et de Cryptococcus gattii ainsi que vis-à-vis des moisissures endémiques Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum et Paracoccidioides brasiliensis.

Relations pharmacocinétique/pharmacodynamique
Dans les études effectuées chez l'animal, une corrélation a été observée entre les valeurs de la CMI et l'efficacité sur des mycoses expérimentales dues à Candida spp. Dans les études chez l'homme, une relation quasi linéaire 1/1 a été observée entre l'ASC et la dose de fluconazole. Il existe également une relation directe bien qu'imparfaite entre l'ASC ou la dose et une réponse clinique favorable de la candidose buccale et, dans une moindre mesure, de la candidémie. De même, la guérison est moins probable pour des infections causées par des souches présentant une CMI au fluconazole plus élevée.

Mécanismes de résistance
Les espèces de Candida ont développé un certain nombre de mécanismes de résistance aux antifongiques azolés. Les souches qui ont développé un ou plusieurs de ces mécanismes de résistance présentent des concentrations minimales inhibitrices (CMIs) au fluconazole élevées, ce qui a une influence négative sur l'efficacité in vivo et chez l'homme.

Chez les espèces de Candida généralement sensibles, le mécanisme de développement de la résistance le plus souvent rencontré implique les enzymes cibles des dérivés azolés, qui sont responsables de la biosynthèse de l’ergostérol. La résistance peut être provoquée par une mutation, une production accrue d’une enzyme, des mécanismes d’efflux de médicaments ou le développement de voies compensatoires.

Des cas de surinfection par des espèces de Candida autres que C. albicans, présentant souvent une sensibilité intrinsèquement réduite (C. glabrata) ou une résistance au fluconazole (par exemple, C. krusei, C. auris) ont été rapportés. Ces infections peuvent nécessiter un traitement antifongique alternatif. Les mécanismes de résistance n’ont pas été complètement élucidés chez certaines espèces de Candida intrinsèquement résistantes (C. krusei) ou émergentes (C. auris).

Concentrations critiques EUCAST
Sur la base des analyses des données pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD), de la sensibilité in vitro et de la réponse clinique, l'EUCAST‑AFST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing‑Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing) a établi des concentrations critiques de fluconazole pour les espèces de Candida (EUCAST Fluconazole rationale document (2020) - version 3 ; European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, Antifungal Agents, tableaux des concentrations critiques pour l’interprétation des CMI, version 10.0, valable à partir du 04/02/2020). Ces concentrations critiques ont été réparties en concentrations critiques non liées à une espèce, qui ont été déterminées principalement sur la base des données PK/PD et qui sont indépendantes des distributions des CMI pour des espèces spécifiques, et en concentrations critiques liées à une espèce pour les espèces les plus fréquemment associées aux infections humaines. Ces concentrations critiques sont présentées dans le tableau ci-dessous :

S = sensible, R = résistant
A = Les concentrations critiques non liées à une espèce ont été principalement déterminées sur la base des données PK/PD et elles sont indépendantes des distributions des CMI pour des espèces spécifiques. Elles sont destinées à être utilisées uniquement pour les organismes qui n'ont pas de concentration critique spécifique.
 -- = Tests de sensibilité non recommandés car l'espèce n'est pas une bonne cible pour le traitement par ce médicament.
 * = Toutes les souches de C. glabrata se classent dans la catégorie I. Les CMI contre C. glabrata doivent être interprétées comme résistantes lorsqu’elles sont supérieures à 16 mg/l. La catégorie Sensible (≤ 0,001 mg/l) permet simplement d’éviter une classification erronée des souches « I » en souches « S ». I – Sensible à forte exposition : un micro-organisme est classé dans la catégorie Sensible à forte exposition s’il existe une forte probabilité de succès thérapeutique due au fait que l’exposition à l’agent est augmentée par l’ajustement du schéma posologique ou par sa concentration au site de l’infection.

Les formes orales et intraveineuses du fluconazole sont équivalentes du point de vue pharmacocinétique.

Absorption
Après administration orale, le fluconazole est bien absorbé et les taux plasmatiques (et la biodisponibilité systémique) représentent plus de 90 % des taux atteints après l'administration intraveineuse. L'absorption orale n'est pas affectée par la prise alimentaire simultanée. Les concentrations plasmatiques maximales à jeun sont atteintes 30 minutes à 1 heure et demie après la prise. Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose. Quatre-vingt-dix pour cent des taux à l'état d'équilibre sont atteints 4‑5 jours après l'administration de doses quotidiennes uniques répétées. L'administration d'une dose de charge (au jour 1) égale au double de la dose habituelle permet aux taux plasmatiques d'approcher de 90 % des taux à l'état d'équilibre au jour 2.

Distribution
Le volume de distribution apparent est proche du volume d'eau corporelle totale. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (11‑12 %).

Le fluconazole pénètre bien dans tous les liquides corporels étudiés. Les taux de fluconazole dans la salive et dans l'expectoration sont comparables aux taux plasmatiques. Chez les patients atteints de méningite fongique, les taux de fluconazole dans le LCR représentent environ 80 % des taux plasmatiques correspondants.

Des concentrations cutanées élevées de fluconazole, supérieures aux concentrations sériques, sont atteintes dans la couche cornée, l'épiderme et le derme et les glandes sudoripares eccrines. Le fluconazole s'accumule dans la couche cornée. A la dose de 50 mg une fois par jour, la concentration de fluconazole après 12 jours a été de 73 µg/g et, 7 jours après l'arrêt du traitement, la concentration était encore de 5,8 µg/g. A la dose de 150 mg une fois par semaine, la concentration de fluconazole dans la couche cornée au jour 7 était de 23,4 µg/g et, 7 jours après la seconde dose, elle était encore de 7,1 µg/g.

La concentration de fluconazole dans les ongles après 4 mois de traitement par 150 mg une fois par semaine a été de 4,05 µg/g dans les ongles sains et de 1,8 µg/g dans les ongles malades ; et le fluconazole était toujours mesurable dans les ongles 6 mois après la fin du traitement.

Biotransformation
Le fluconazole n'est que faiblement métabolisé. Seuls 11 % d'une dose radioactive sont éliminés dans l'urine sous forme de métabolites. Le fluconazole est un inhibiteur modéré des isoenzymes CYP2C9 et CYP3A4 (voir rubrique 4.5). Le fluconazole est également un inhibiteur puissant de l'isoenzyme CYP2C19.

Elimination
La demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole est d'environ 30 heures. La principale voie d'élimination est rénale, environ 80 % de la dose administrée étant éliminés dans l'urine sous forme inchangée. La clairance du fluconazole est proportionnelle à la clairance de la créatinine. Aucun métabolite circulant n'a été mis en évidence.

La longue demi-vie d'élimination plasmatique permet l'administration de doses uniques pour le traitement de la candidose vaginale, de doses uniques quotidiennes et de doses uniques hebdomadaires dans les autres indications.

Pharmacocinétique chez l'insuffisance rénal
Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG < 20 ml/min), la demi-vie est passée de 30 à 98 heures. Une réduction de la dose est donc nécessaire. Le fluconazole est éliminé par hémodialyse et, dans une moindre mesure, par dialyse péritonéale. Après une séance d'hémodialyse de 3 heures, environ 50 % du fluconazole sont éliminés du sang.

Pharmacocinétique au cours de l’allaitement
Une étude pharmacocinétique menée chez dix femmes allaitantes, ayant interrompu l’allaitement de leur nourrisson de façon temporaire ou permanente, a permis d’évaluer les concentrations de fluconazole dans le plasma et dans le lait maternel pendant 48 heures, suite à l’administration d’une dose unique de 150 mg de Diflucan. Le fluconazole a été détecté dans le lait maternel à une concentration moyenne d’environ 98 % de celle détectée dans le plasma maternel. La concentration maximale moyenne dans le lait maternel était de 2,61 mg/l, 5,2 heures après l’administration de la dose. La dose journalière estimée de fluconazole chez le nourrisson à partir du lait maternel (en supposant que la consommation de lait moyenne soit de 150 ml/kg/jour) en fonction de la concentration maximale moyenne dans le lait est de 0,39 mg/kg/jour, ce qui représente environ 40 % de la dose néonatale recommandée (âge < 2 semaines) ou 13 % de la dose recommandée chez le nourrisson en cas de candidose muqueuse.

Pharmacocinétique chez l'enfant
Les données pharmacocinétiques ont été évaluées chez 113 enfants ayant participé à 5 études ; 2 études à doses uniques, 2 études à doses répétées et 1 étude chez des prématurés. Les données d'une étude n'étaient pas interprétables en raison de modifications de la formulation au cours de l'étude. Des données supplémentaires étaient disponibles, provenant d'une étude d'usage compassionnel.

Après l'administration de 2‑8 mg/kg de fluconazole à des enfants âgés de 9 mois à 15 ans, une ASC d'environ 38 µg·h/ml a été trouvée par unités de dose de 1 mg/kg. La demi-vie d'élimination plasmatique moyenne du fluconazole a été comprise entre 15 et 18 heures et le volume de distribution a été d'environ 880 ml/kg après l'administration de doses répétées. Une demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole plus élevée, d'environ 24 heures, a été retrouvée après l'administration d'une dose unique. Cela est comparable à la demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole après l'administration d'une dose unique de 3 mg/kg IV à des enfants âgés de 11 jours à 11 mois. Le volume de distribution dans ce groupe d'âge a été d'environ 950 ml/kg.

L'expérience du fluconazole chez le nouveau-né se limite à des études pharmacocinétiques chez des prématurés. L'âge moyen au moment de l'administration de la première dose était de 24 heures (extrêmes 9‑36 heures) et le poids de naissance moyen était de 0,9 kg (extrêmes 0,75‑1,10 kg) pour 12 prématurés d'âge gestationnel moyen d'environ 28 semaines. Sept patients ont terminé l'étude ; 5 perfusions intraveineuses de 6 mg/kg de fluconazole au maximum ont été administrées toutes les 72 heures. La demi-vie moyenne (heures) a été de 74 (extrêmes 44-185) au jour 1 et elle a diminué, avec le temps, à une moyenne de 53 (extrêmes 30‑131) au jour 7 et de 47 (extrêmes 27‑68) au jour 13. L'aire sous la courbe (µg·h/ml) a été de 271 (extrêmes 173‑385) au jour 1 et elle a augmenté à une moyenne de 490 (extrêmes 292‑734) au jour 7 et diminué à une moyenne de 360 (extrêmes 167-566) au jour 13. Le volume de distribution (ml/kg) a été de 1183 (extrêmes 1070‑1470) au jour 1 et il a augmenté, avec le temps, à une moyenne de 1184 (extrêmes 510‑2130) au jour 7 et à 1328 (extrêmes 1040‑1680) au jour 13.

Pharmacocinétique chez le sujet âgé
Une étude pharmacocinétique a été conduite chez 22 sujets, âgés de 65 ans et plus, traités par une dose orale unique de 50 mg de fluconazole. Dix de ces patients recevaient simultanément des diurétiques. La C_max a été de 1,54 µg/ml et elle a été atteinte 1,3 heure après la prise. L'ASC moyenne a été de 76,4 ± 20,3 µg·h/ml et la demi-vie d'élimination terminale moyenne a été de 46,2 heures. Ces valeurs des paramètres pharmacocinétiques sont plus élevées que les valeurs correspondantes rapportées chez des volontaires sains jeunes de sexe masculin. La coadministration de diurétiques n'a modifié de manière significative ni l'ASC ni la C_max. De plus, les valeurs de la clairance de la créatinine (74 ml/min), du pourcentage de médicament retrouvé dans l'urine sous forme inchangée (0‑24 h, 22 %) et de la clairance rénale du fluconazole (0,124 ml/min/kg) ont généralement été plus faibles chez les sujets âgés que chez les volontaires plus jeunes. L'altération de l'élimination du fluconazole chez les sujets âgés semble donc liée à la réduction de la fonction rénale caractéristique de ce groupe.

Des effets n’ont été observés chez l’animal qu’à des expositions considérées comme suffisamment supérieures à l'exposition maximale observée chez l'homme, et ont peu de signification clinique.

Cancérogenèse
Le fluconazole n'a pas montré de potentiel cancérogène chez des souris et des rats traités par voie orale pendant 24 mois à des doses de 2,5, 5 ou 10 mg/kg/jour (environ 2‑7 fois la dose recommandée chez l'homme). Les rats mâles traités par 5 et 10 mg/kg/jour ont présenté une incidence accrue d'adénomes hépatocellulaires.

Mutagenèse
Le fluconazole, avec ou sans activation métabolique, s’est révélé négatif aux tests de mutagénicité dans 4 souches de Salmonella typhimurium et dans des cellules de lymphome de souris L5178Y. Les études cytogénétiques in vivo (cellules de moelle osseuse murine, après administration orale de fluconazole) et in vitro (lymphocytes humains exposés au fluconazole à 1000 μg/ml) n’ont montré aucune preuve de mutations chromosomiques.

Toxicité sur la reproduction
Le fluconazole n'a pas affecté la fertilité de rats mâles ou femelles traités par voie orale à des doses quotidiennes de 5, 10 ou 20 mg/kg ou à des doses parentérales de 5, 25 ou 75 mg/kg.

Aucun effet sur le fœtus n'a été observé à 5 ou 10 mg/kg ; des augmentations des anomalies anatomiques fœtales (côtes surnuméraires, dilatation du bassinet rénal) et des retards d'ossification ont été observés aux doses de 25 et 50 mg/kg et plus. Aux doses comprises entre 80 mg/kg et 320 mg/kg, il y a eu une augmentation de la mortalité embryonnaire chez les rats et des anomalies fœtales à type de côtes ondulées, fente palatine et ossification crânio-faciale anormale.
Le début de la parturition a été légèrement retardé à 20 mg/kg par voie orale et une dystocie ainsi qu'un prolongement de la parturition ont été observés chez quelques mères à 20 mg/kg et 40 mg/kg par voie intraveineuse. Les troubles de la parturition se sont traduits par une légère augmentation du nombre de petits mort-nés et une diminution de la survie des nouveau-nés à ces doses. Ces effets sur la parturition sont cohérents avec la propriété de diminution des œstrogènes spécifique de l'espèce, produite par de fortes doses de fluconazole. Ces effets hormonaux n'ont pas été observés chez les femmes traitées par fluconazole (voir rubrique 5.1).

1. Liste des excipients

Saccharose
Silice colloïdale anhydre
Dioxyde de titane (E171)
Gomme xanthane (E415)
Citrate de sodium
Acide citrique anhydre
Benzoate de sodium (E211)
Essence naturelle d'orange (contenant de l'huile d'orange et de la maltodextrine)

Sans objet.

La durée de conservation de la poudre pour suspension buvable est de 36 mois.
La durée de conservation de la suspension reconstituée est de 28 jours.
Suspension reconstituée : A conserver à une température ne dépassant pas 30°C, ne pas congeler.

Poudre pour suspension buvable à 10 mg/ml et 40 mg/ml
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C. Garder le flacon bien fermé.
Pour les conditions de conservation du médicament après reconstitution, voir rubrique 6.3.

Flacon de 60 ml en polyéthylène haute densité (PEHD), avec un bouchon de sécurité en plastique ou un bouchon en aluminium fileté contenant une poudre blanche à blanc cassé pour suspension buvable, procurant une suspension blanche à blanc cassé au goût d'orange après reconstitution.

Diflucan 10 mg/ml poudre pour suspension buvable :
Un flacon d’une capacité de 60 ml contient 24,4 g de poudre pour suspension buvable. Après reconstitution, le volume de la suspension est de 35 ml.

Diflucan 40 mg/ml poudre pour suspension buvable :
Un flacon d’une capacité de 60 ml contient 24,4 g de poudre pour suspension buvable. Après reconstitution, le volume de la suspension est de 35 ml.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Une seringue d’administration orale graduée de 5 ml avec un embout adapté à la seringue est fournie avec le flacon de 60 ml. La seringue d’administration orale est graduée par paliers de 0,2 ml.

Instructions pour la reconstitution :
Après reconstitution, la suspension reconstituée sera une suspension blanche à blanc cassé au goût d'orange.

Poudre pour suspension buvable 10 mg/ml ou 40 mg/ml dans un flacon de 60 ml : 35 ml de suspension après reconstitution :

1. Tapoter le flacon pour libérer la poudre.
2. Reconstituer en ajoutant 24 ml d’eau. Ajouter d’abord une petite quantité d’eau plate et agiter énergiquement. Ajouter ensuite de l’eau jusqu’à la marque de niveau () sur le flacon (ce qui équivaut à ajouter au total les 24 ml d’eau requis).
3. Bien agiter pendant 1 à 2 minutes pour obtenir une suspension homogène.
4. Après reconstitution, le volume utilisable sera de 35 ml.
5. Inscrire la date de péremption de la suspension reconstituée sur l'étiquette du flacon (la durée de conservation de la suspension reconstituée est de 28 jours).

Mode d'emploi :

Bien agiter le flacon fermé avec la suspension reconstituée avant chaque utilisation.

Mode d'emploi de la seringue d’administration orale :
Bien agiter la suspension préparée.

1. Ouvrir le flacon (bouchon de sécurité).
2. Enfoncer l'embout adapté à la seringue d’administration orale dans le goulot du flacon (Figure 1).
3. Retourner le flacon et la seringue d’administration orale et prélever la quantité prescrite par le médecin (Figure 2). Les graduations sur la seringue d’administration orale sont indiquées en ml.

Une posologie maximale de 400 mg par jour ne doit pas être dépassée dans la population pédiatrique (voir rubrique 4.2).

4. Retourner le flacon avec la seringue d’administration orale dans le bon sens et détacher la seringue d’administration orale du flacon.
5. Le médicament peut être administré directement dans la bouche au moyen de la seringue d’administration orale. Maintenir le patient en position debout pendant l'administration ; diriger la seringue d’administration orale vers l'intérieur de la joue et injecter la suspension lentement dans la bouche du patient (Figure 3).
6. Rincer la seringue d’administration orale.
7. Refermer le flacon avec le capuchon de sécurité ; laisser l'embout en place.

Conversion de la posologie de la poudre pour suspension buvable, de mg/ml en ml/kg de poids corporel (PC) pour les patients pédiatriques :

Diflucan 10 mg/ml poudre pour suspension buvable :

Pour les enfants, Diflucan poudre pour suspension buvable doit être dosé le plus précisément possible en fonction de l’équation ci-dessous :

        Poids de l’enfant (kg) * Posologie prescrite (mg/kg)
Dose en ml/jour =  ________________________________________________

        Dosage du produit (mg/ml)

La seringue d'administration orale est graduée par paliers de 0,2 ml. Par conséquent, pour les poids et les posologies intermédiaires, la dose à administrer, exprimée en ml, doit être calculée puis arrondie vers le haut ou le bas à la graduation la plus proche de la seringue d’administration orale.

Par exemple, un enfant de 11 kg à qui on a prescrit Diflucan à la posologie de 3 mg/kg/jour, devrait recevoir 33 mg/jour, équivalant à 3,3 ml de suspension buvable à 10 mg/ml. La dose peut être arrondie à 3,4 ml, la graduation la plus proche sur la seringue d'administration orale pour assurer l'administration de la dose complète.

Une posologie maximale de 400 mg par jour ne doit pas être dépassée dans la population pédiatrique (voir tableau *). L'utilisation de Diflucan 10 mg/ml poudre pour suspension buvable est déconseillée pour des doses > 15,0 ml (surlignées en gris dans le tableau ci-dessous). Pour des doses supérieures à 15,0 ml, il est recommandé d'utiliser Diflucan 40 mg/ml poudre pour suspension buvable.

Tableau : Exemples de posologies

Diflucan 40 mg/ml poudre pour suspension buvable :

Pour les enfants, Diflucan poudre pour suspension buvable doit être dosé le plus précisément possible en fonction de l’équation ci-dessous :

        Poids de l’enfant (kg) * Posologie prescrite (mg/kg)
Dose en ml/jour =  ________________________________________________

        Dosage du produit (mg/ml)

La seringue d'administration orale est graduée par paliers de 0,2 ml. Par conséquent, pour les poids et les posologies intermédiaires, la dose à administrer, exprimée en ml, doit être calculée puis arrondie vers le haut ou le bas à la graduation la plus proche de la seringue d’administration orale.

Par exemple, un enfant de 23 kg à qui on a prescrit Diflucan à la posologie de 6 mg/kg/jour, devrait recevoir 138 mg/jour, équivalant à 3,45 ml de suspension buvable à 40 mg/ml. La dose peut être arrondie à 3,4 ml, la graduation la plus proche sur la seringue d'administration orale pour assurer l'administration de la dose complète.

Une posologie maximale de 400 mg par jour ne doit pas être dépassée dans la population pédiatrique (voir tableau *). L'utilisation de Diflucan 40 mg/ml poudre pour suspension buvable est déconseillée pour des poids inférieurs à 15 kg. Pour des poids inférieurs à 15 kg, il est recommandé d'utiliser Diflucan 10 mg/ml poudre pour suspension buvable.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
Toute suspension restante doit être éliminée dans les 28 jours suivant la reconstitution.

Date de première autorisation : 15 février 1993
Date de dernier renouvellement : 8 septembre 2003